河南省安陽市中醫(yī)院（455000）王瑞國 王有才

臨床研究證實，阿片類藥物在誘導(dǎo)痛覺過敏和NMDA受體通路存在一定關(guān)聯(lián)性，患者在完成手術(shù)之后，所使用阿片類藥物所誘導(dǎo)的痛覺過敏不但會在一定程度上加大機體急性疼痛傷害水平，也和患者手術(shù)后發(fā)生慢性疼痛存在一定關(guān)聯(lián)性[1]。有文獻證實[2]，麻醉藥物瑞芬太尼所導(dǎo)致病患機體手術(shù)后出現(xiàn)痛覺過敏呈現(xiàn)出了劑量依賴性特征。帕瑞昔布鈉和右美托咪定都能夠有效預(yù)防瑞芬太尼誘導(dǎo)后手術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象，值得注意的是，以上兩者聯(lián)合應(yīng)用效果尚未明確[3]。結(jié)合實際情況，本文全面分析右美托嘧定聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果和安全性情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月～2019年6月本院收治的接受腹腔鏡膽囊手術(shù)患者的臨床資料進行研究，共126例。按照用藥方式分為三組，每組42例。1組應(yīng)用右美托咪定、2組應(yīng)用帕瑞昔布鈉、3組應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布鈉。其中1組男性共計18例，女性24例，年齡為（42.78±1.65）歲；2組男性共計19例，女性23例，年齡為（43.15±1.49）歲；3組男性共計17例，女性25例，年齡為（42.27±1.83）歲。ASA分級為1～2級。排除對象：對于本實驗中所涉及到的藥物過敏者、長期使用鎮(zhèn)痛藥物者、存在慢性疼痛史者、心腦血管疾病者、肝腎功能不全者、精神疾患者、胃潰瘍者。經(jīng)對比證實，三組患者基線資料無明顯差別，P＞0.05，可以展開研究。

1.2 方法 患者在入院之后，均在術(shù)前禁食、禁飲8小時。在此之后，常規(guī)檢測患者各項生命指標，完善術(shù)前準備。麻醉誘導(dǎo)方式為：0.2mg·kg順阿曲庫胺、4μg/kg芬太尼、2mg/kg丙泊酚、0.05mg/kg咪唑安定。上述藥物均為靜脈注射。麻醉維持方案：4～8mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.2μg·kg-1·h-1瑞芬太尼。方式為持續(xù)靜脈泵注，完成縫合皮膚之后，馬上停止輸注。在對患者開展手術(shù)過程中，結(jié)合其血流動力學(xué)，有效調(diào)節(jié)丙泊酚速度水平，結(jié)合實際要求，適當(dāng)追加順阿曲庫胺，用于有效維持肌肉松弛。1組患者完成麻醉誘導(dǎo)之后，以均衡速度對病患輸注劑量為0.5μg·kg-1·h-1的右美托咪定，直至手術(shù)前15min為止。2組患者于手術(shù)結(jié)束之前15min，以靜脈注射的方式使用40mg帕瑞昔布鈉。3組患者完成麻醉誘導(dǎo)之后，恒速輸注劑量為0.5μg·kg-1·h-1的右美托咪定，直到手術(shù)之前15min。在此同時，靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉。當(dāng)病患手術(shù)結(jié)束之后，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員將其送到觀察室。等到患者麻醉清醒以及自主呼吸恢復(fù)之后，移除氣管插管。

1.3 觀察指標 分析兩組患者氣管拔管之后不同時間點VAS評分情況。分數(shù)越高，證實患者疼痛感覺越強烈，10分為滿分。分析兩組患者手術(shù)之后6h內(nèi)曲馬多使用劑量、第1次使用鎮(zhèn)痛劑時間、拔管時間以及呼吸恢復(fù)時間情況。分析兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況以及患者不同時間點心率以及平均動脈壓對比情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)原理 本實驗使用SPSS21.0軟件包處理數(shù)據(jù)，對計量資料使用方差分析，計數(shù)資料卡方檢驗，當(dāng)P＜0.05時，視為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者拔管之后VAS評分情況 和1組以及2組相比，3組患者調(diào)查區(qū)間內(nèi)各個時間段內(nèi)的VAS分數(shù)，明顯更低，P＜0.05。見附表1。

2.2 患者術(shù)后6h內(nèi)曲馬多使用量、第一次使用鎮(zhèn)痛藥物時間、拔管時間以及呼吸恢復(fù)時間情況 3組患者第一次使用鎮(zhèn)痛劑時間明顯比1、2組晚，P＜0.05。三組患者呼吸恢復(fù)時長以及氣管拔管時間大致相同，P＞0.05。3組患者的6h內(nèi)曲馬多使用量明顯比1、2組少，P＜0.05。見附表2。

2.3 患者術(shù)后不良反應(yīng)對比詳情 1組術(shù)后嘔吐3例，寒顫3例，不良反應(yīng)率為12.00%。2組躁動5例，發(fā)生率為10.00%。3組心悸2例，嘔吐2例，發(fā)生率為8.00%，三組不良反應(yīng)差異不明顯（X2=0.454，P=0.797）。

2.4 患者不同時間點心率以及平均動脈壓對比情況 手術(shù)后10min，三個小組的心率以及平均動脈壓無明顯差異，P＞0.05。和本組手術(shù)后10min相比，干預(yù)后三個小組的心率、平均動脈壓有所改變，就改變程度而言，和1組以及2組相比，3組術(shù)后30min的心率以及平均動脈壓更低，P＜0.05。1組以及2組的上述指標無明顯差異，P＞0.05。和1組以及2組術(shù)后60min相比，3組術(shù)后60min的心率以及平均動脈壓更低，P＜0.05。1組以及2組的上述指標無明顯差異，P＞0.05。詳細情況見附表3。

附表1 患者拔管之后VAS評分情況(±s,分)

附表1 患者拔管之后VAS評分情況(±s,分)

組別 病例數(shù) 0.5h 1.0h 6.0h 12.0h 24.0h 1組 42 4.83±0.45 4.70±0.56 3.08±0.47 1.62±0.37 1.32±0.34 2組 42 4.72±0.52 4.62±0.63 2.93±0.56 1.58±0.41 1.40±0.47 3組 42 3.39±0.36 3.12±0.45 1.85±0.38 0.88±0.29 0.49±0.20 F 134.351 109.320 83.573 56.086 84.971 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

附表2 術(shù)后6h內(nèi)曲馬多使用量、第一次使用鎮(zhèn)痛藥物時間、拔管時間以及呼吸恢復(fù)時間情況（±s）

附表2 術(shù)后6h內(nèi)曲馬多使用量、第一次使用鎮(zhèn)痛藥物時間、拔管時間以及呼吸恢復(fù)時間情況（±s）

組別 病例數(shù) 6h內(nèi)曲馬多使用量（mg）第一次使用鎮(zhèn)痛藥物時間（min）拔管時間（min）呼吸恢復(fù)時間（min）1組 42 72.58±31.34 22.57±6.01 9.49±0.38 7.43±0.47 2組 42 71.22±30.58 22.34±5.75 9.40±0.32 7.53±0.40 3組 42 55.74±22.85 34.95±7.48 9.53±0.29 7.45±0.51 F 4.520 7.635 1.688 0.550 P 0.000 0.001 0.189 0.578

附表3 患者不同時間點心率以及平均動脈壓對比情況(±s)

附表3 患者不同時間點心率以及平均動脈壓對比情況(±s)

組別 病例數(shù) 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg）手術(shù)后10min 手術(shù)后30min 手術(shù)后60min 手術(shù)后10min 手術(shù)后30min 手術(shù)后60min 1組 42 77.83±5.46 87.46±3.57 87.41±3.77 95.51±5.26 104.62±5.24 102.17±5.27 2組 42 77.29±5.82 86.82±3.41 86.92±3.89 95.19±5.62 103.41±5.27 100.38±5.94 3組 42 78.01±5.29 82.33±3.09 80.47±2.98 95.88±5.17 96.05±4.25 95.63±3.21 F 0.193 29.027 49.447 0.175 36.984 19.620 P 0.825 0.000 0.000 0.840 0.000 0.000

3 討論

人體痛覺過敏為中樞性敏感化的表現(xiàn)。其主要指的是皮膚針對于疼痛刺激敏感度增高，痛覺閾值下降。當(dāng)患者在完成手術(shù)之后，往往會感覺到手術(shù)傷口相當(dāng)疼痛。即便輕輕觸碰皮膚，也可能會產(chǎn)生劇烈疼痛。痛覺敏感的出現(xiàn)和阿片類藥物藥代動力學(xué)特征存在相關(guān)性。藥物作用時間愈少、痛覺敏感出現(xiàn)時間越短，且疼痛嚴重程度也越為劇烈。通常情況下，痛覺過敏一般發(fā)生于患者完成手術(shù)后24h以內(nèi)。在此其中，又以完成手術(shù)后2h內(nèi)疼痛感最為嚴重。

有文獻表明，嗎啡、芬太尼、氯胺酮等多類藥品能夠在一定程度上預(yù)防瑞芬太尼所引發(fā)的痛覺過敏。但值得說明的是，上述藥物會對患者手術(shù)后復(fù)蘇造成影響，繼而干擾患者的蘇醒品質(zhì)、加長拔管時間。鹽酸曲馬多針劑，對于中度-重度急性疼痛治療能夠取得滿意成效，其屬于一種經(jīng)人工合成的非阿片類中樞鎮(zhèn)痛制劑。利用減少中樞去甲腎上腺素以及5-羥色胺再攝取的方式，強化針對于脊髓疼痛傳導(dǎo)抑制效用。利用鹽酸曲馬多預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺敏感效果較好，此外也不會加強患者的拔管時間、不存在呼吸抑制。但應(yīng)用此類藥品之后，患者可能會出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)。正因為如此，其臨床應(yīng)用受到了一定限制。

臨床研究證實，右美托咪定屬于高度選擇性α2腎上腺速能受體激動藥物?？梢匀娲碳そ桓猩窠?jīng)末端突觸前α2腎上腺素能受體[4]。在此同時，也能夠通過負反饋機制積極調(diào)節(jié)患者機體ATP以及腎上腺素釋放量，積極醫(yī)治神經(jīng)元放電，進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果。同時也能夠有效抑制交感活性以及起到抗焦慮的成效，此外對于呼吸沒有抑制作用。

丙泊酚以及瑞芬太尼為當(dāng)前臨床常用的麻醉制劑，其通常被用于全身麻醉之中，但值得說明的是，不管是用于實驗研究還是常規(guī)臨床應(yīng)用，均發(fā)現(xiàn)了持續(xù)性使用大劑量芬太尼會導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛覺過敏以及阿片耐受情況出現(xiàn)[5]。并且值得說明的是，瑞芬太尼有著劑量依賴性的特征，其會引發(fā)痛覺過敏的速率以及強度更是比其他長時效性阿片類藥物更高，這種情況給患者手術(shù)后止痛增加難度[6]。

帕瑞昔布鈉為一類新式非甾體抗炎制劑，其能夠以特異性的方式，減少cox-2，全面阻斷花生四烯酸合成前列腺素，進而起到鎮(zhèn)痛抗炎的效果[7]。臨床中，通常將其用于圍手術(shù)期急性疼痛治療。單獨使用帕瑞昔布鈉以及右美托咪定都能夠起到抑制疼痛的效果。但值得說明的是，使用瑞芬太尼所引致的痛覺過敏機制還沒有被明確。所以說，同時應(yīng)用多類藥物開展預(yù)防性治療，可能會取得更為滿意的效果。

本次實驗相關(guān)研究結(jié)果證實：聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定以及帕瑞昔布鈉給藥，有助于減少患者手術(shù)后疼痛水平?？梢杂行七t鎮(zhèn)痛藥物使用時間，降低術(shù)后止痛藥劑量。其在預(yù)防以及抑制瑞芬太尼所導(dǎo)致的痛覺過敏方面能夠起到顯著成效。此外，應(yīng)用此類藥物也不會加大患者并發(fā)癥發(fā)生概率。且應(yīng)用聯(lián)合方案，與助于穩(wěn)定患者的心率以及平均動脈壓。

由此能夠看出，相較于單獨應(yīng)用帕瑞昔布鈉、右美托咪定。聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物在預(yù)防使用瑞芬太尼麻醉后患者術(shù)后痛覺過敏方面，能夠取得滿意療效。