河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院（475000）朱曉雯

宮腔內(nèi)人工授精（IUI）是治療子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）、原因不明性不孕、多囊卵巢綜合征（PCOS）等的有效措施，而IUI治療的重要步驟是誘發(fā)排卵[1]。目前人絨毛膜促性腺激素（hCG）多用于臨床誘導卵泡成熟，但卵巢過度刺激綜合征及多卵泡發(fā)育等情況時有發(fā)生，多胎妊娠的發(fā)生概率較高[2]。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）類藥物為治療EMS最常用的藥物，可抑制子宮內(nèi)膜腺體細胞的異常浸潤過程，緩解患者癥狀，具有較好的臨床療效[3][4]。本研究探究GnRha對宮腔內(nèi)人工授精促排卵周期中排卵率及妊娠成功率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2018年10月我院收治的70例宮腔內(nèi)授精治療夫婦。納入標準：經(jīng)超聲或子宮輸卵管造影證實雙側輸卵管通暢；排卵較少或沒有排卵；丈夫精液正?；蚬┚斯な诰颊?；第1次或第2次行IUI（同一患者僅納入1個周期）；近3個月未使用激素類藥物者。排除標準：高泌乳素血癥患者、甲狀腺功能異常者；丈夫少弱畸形精子癥和雙方染色體異常；陰道、子宮畸形者；臨床資料不完整者；對GnRH-a類藥物及其衍生物過敏者等。按治療方法分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。其中觀察組年齡25～42歲，平均（32.73±4.45）歲；體質量指數(shù)（BMI）為20.16～24.63kg/m2，平均（22.3±2.15）kg/m2；臨床不孕病程3～9年，平均（6.86±2.32）年；原發(fā)性不孕21例，其他14例。觀察組年齡24～41歲，平均（31.31±3.84）歲；BMI為20.26～24.69kg/m2，平均（22.43±2.17）kg/m2；臨床不孕病程2～10年，平均（6.79±2.41）年；原發(fā)性不孕22例，其他13例。兩組一般資料無顯著性差異（P＞0.05），可進行比較。

1.2 方法 月經(jīng)第3d兩組患者口服來曲唑5mg/d，qd，5d后停止用藥。停藥2d后經(jīng)陰道B超檢測，當最大卵泡的直徑超過10mm則肌注人絕經(jīng)期促性腺激素75～150U促排卵。排卵之后口服地屈孕酮片，每次10mg，早晚各一次。當出現(xiàn)卵泡直徑超過14mm的優(yōu)勢卵泡時進行尿黃體生成素檢測。當檢測出尿黃體生成素，觀察組患者皮下注射GnRha 0.1mg誘導體內(nèi)卵泡成熟；對照組則肌注hCG 10000U。并在注射后的24～36h內(nèi)進行宮腔內(nèi)人工授精，48h后進行陰道B超檢測，明確卵泡是否發(fā)生破裂。兩組患者在在排卵之后的30d，對患者進行陰道B超檢測，在宮腔內(nèi)見到孕囊以及原始的心管搏動則是臨床妊娠。

附表1 兩組性激素水平比較(±s,n=35)

附表1 兩組性激素水平比較(±s,n=35)

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05。

時間 組別 E2(pmol/L) LH(U/L)治療前 觀察組 102.36±53.16 6.23±2.15對照組 100.26±46.29 6.33±1.89誘發(fā)排卵日 觀察組 1526.35±569.24ab 29.63±15.63ab對照組 1539.42±49.85a 15.42±10.33a

附表2 兩組排卵及內(nèi)膜厚度比較(±s,n=35)

附表2 兩組排卵及內(nèi)膜厚度比較(±s,n=35)

組別 排卵率(%) 卵泡成熟個數(shù)(個) 內(nèi)膜厚度(mm)觀察組 33(94.29) 1.44±0.56 10.17±1.73對照組 30(85.71) 1.38±0.46 10.91±1.84

附表3 兩組妊娠結局比較[n(%),n=35]

1.3 觀察指標 ①性激素水平：治療前及誘發(fā)排卵日采集兩組空腹靜脈血5mL，用酶聯(lián)免疫試劑盒來測定血清中雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）水平。②排卵效果比較：經(jīng)陰道B超監(jiān)測排卵情況，記錄兩組卵泡成熟個數(shù)，統(tǒng)計排卵率，并監(jiān)測誘發(fā)排卵日子宮內(nèi)膜厚度。③比較兩組患者妊娠結局。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS20.0分析，計量資料與計數(shù)資料分別以±s及%表示，采用t及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組性激素水平 誘發(fā)排卵日兩組血清E2、LH高于治療前，且觀察組LH高于對照組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 兩組排卵及內(nèi)膜厚度比較 治療后兩組排卵率、卵泡成熟個數(shù)及內(nèi)膜厚度均差異不顯著（P＞0.05）。見附表2。

2.3 兩組妊娠結局 治療后觀察組和對照組在生化妊娠、臨床妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠、28周以上持續(xù)妊娠及多胎妊娠方面均差異不顯著（P＞0.05）。見附表3。

3 討論

不孕夫婦中若男性精子活力較差、數(shù)目較少，可實施宮腔內(nèi)實施人工授精，同時其還可以用于由于免疫因素導致的獲能性障礙，也就是精子不能通過宮頸內(nèi)部黏液的情況[5][6]。作為輔助生殖治療的一種有效方法，宮腔內(nèi)人工授精過程通常使用外源性的HCG模擬自然周期LH峰扳機，HCG的半衰期長，持續(xù)時間和幅度大于自然周期，注射后可引起卵巢進一步增大，形成多個黃素囊腫，超生理的血E2和P水平，容易引起多胎及卵巢刺激綜合征。黃體期血E2水平過高，對胚胎著床及早期胚胎發(fā)育不利[7]。GnRHa多應用于非降調(diào)方案的扳機，更接近生理狀態(tài)誘導卵子成熟，和垂體細胞中的受體相互結合之后，促進分泌出卵泡刺激素以及黃體生成素，導致用藥起初時期的一個較為短暫的血漿促性腺激素峰值期，也就是產(chǎn)生一定的激發(fā)作用；能同時誘發(fā)LH峰和FSH峰，其LH峰持續(xù)時間短于自然周期，顯著降低OHSS發(fā)生率的同時比較容易導致黃體功能不全致妊娠率下降。與此同時，GnRha還能夠作用在患者卵巢部位，加大卵巢內(nèi)組織型的纖維單胞溶解酶原相關激活因子的活性，促進卵母細胞的進一步的成熟以及排卵[8]。

本研究結果顯示，誘發(fā)排卵日兩組排卵率、卵泡成熟個數(shù)及內(nèi)膜厚度均差異不顯著；同時兩組在生化妊娠、臨床妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠、28周以上持續(xù)妊娠及多胎妊娠方面均差異不顯著。提示HCG和GnRHa均能有效地誘導宮腔內(nèi)人工授精患者排卵，且妊娠結局相當。但是GnRHa扳機較HCG IUI各項妊娠率呈現(xiàn)出增高的趨勢。此外，筆者總結在實施人工授精術時，要優(yōu)化處理男性排出的精子，清除相關細菌、精漿以及前列腺素等，并且及時獲能；降低精液注入宮腔后強烈應激反應的發(fā)生風險，減輕子宮發(fā)生痙攣性收縮及引發(fā)的惡心和劇烈的腹痛，提高受孕過程的成功率。

綜上所述，人絨毛膜促性腺激素和GnRHa均能有效地誘導宮腔內(nèi)人工授精患者排卵，且妊娠結局相當。由于本文樣本量較小，且為回顧性分析研究，因此需要進一步擴大樣本量，進行多中心前瞻性隨機對照研究來證實。