天津市海河醫(yī)院（300350）趙寶珠 趙崇法

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)今臨床中一種常見的疾病手術(shù)類型，主要手術(shù)群體就是老年人[1]。術(shù)中通常情況下均需采用止血帶和骨水泥，因此容易造成患者出現(xiàn)下肢缺血性再灌注損傷，同時(shí)還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器功能受損，其中最容易受到傷害的靶向器官就是肺臟，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸損傷，引發(fā)呼吸障礙[2]。臨床中常用的麻醉藥物就是右美托咪定，其可以對患者起到鎮(zhèn)痛、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子釋放的作用[3]。為了能夠最大程度降低患者出現(xiàn)呼吸衰竭的概率，本文對我院在2018年12月～2019年12月收治的70例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用右美托咪定的臨床效果進(jìn)行詳細(xì)分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院在2018年12月～2019年12月收治的70例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者入院先后順序?qū)⑵渚謨山M，每組患者均35人。對照組患者給予生理鹽水，該組共有男性患者16人，女性患者19人，年齡范圍在60～74歲之間，平均年齡為（67.14±4.22）歲；觀察組患者使用右美托咪定，該組共有男性患者14人，女性患者21人，年齡范圍在60～75歲之間，平均年齡為（67.03±4.09）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指正；復(fù)蘇后能正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等疾病患者；患有認(rèn)知障礙患者；存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者；既往存在下肢靜脈血栓患者；對腰硬聯(lián)合麻醉存在禁忌癥患者。所有患者均符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者使用止血帶充分時(shí)間保持在70～90min?；颊叩囊话阗Y料組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均予以心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)對患者開放上肢靜脈，對患者進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，密切監(jiān)測患者有創(chuàng)血壓和血?dú)?。于患者L3～4行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉藥物選用鹽酸羅哌卡因，將麻醉平面控制于T8以下，麻醉期間面罩吸氧。觀察組手術(shù)開始前10min予患者1μg/kg右美托咪啶，而后維持速度在0.4μg/(kg.h)，直到手術(shù)前30min停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者術(shù)后6h、術(shù)后24h以及術(shù)后48hVAS評分，分?jǐn)?shù)越高說明患者疼痛程度越強(qiáng)；對比兩組患者手術(shù)前后血清細(xì)胞因子水平，主要從患者腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素1（IL-1β）和白細(xì)胞介素6（IL-6）水平三項(xiàng)指標(biāo)分析；對比兩組患者術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)處理 本次實(shí)驗(yàn)研究使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS20.0，其中使用（±s）進(jìn)行計(jì)量資料兩組患者術(shù)后6h、術(shù)后24h以及術(shù)后48hVAS評分、兩組患者手術(shù)前后血清細(xì)胞因子水平對比，結(jié)果用t檢驗(yàn)；用[n(%)]進(jìn)行計(jì)數(shù)資料兩組患者術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率對比，結(jié)果用χ2檢驗(yàn)，如數(shù)據(jù)差異明顯，P＜0.05說明統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6h、術(shù)后24h以及術(shù)后48hVAS評分對比 觀察組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間段VAS評分均好于對照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見附表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清細(xì)胞因子水平對比 觀察組術(shù)后血清細(xì)胞因子水平各項(xiàng)指標(biāo)明顯好于對照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見附表2。

2.3 兩組患者術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率對比 觀察組患者術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率14.29%低于對照組術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率42.86%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

當(dāng)今，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者逐漸增多，患者通過采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療能夠充分解除其自身膝關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形[4]。人體控制睡眠及覺醒的重要部位為藍(lán)斑，其是腦內(nèi)含有α2受體最多的組織，同時(shí)其又是去甲腎上腺素通路的起點(diǎn)，控制人體的交感神經(jīng)興奮通路。右美托咪定屬于一種α2腎上腺素受體興奮劑，當(dāng)其與藍(lán)斑的α2受體相結(jié)合后可起到催眠、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮，控制焦慮情緒，使大腦無法接受疼痛信號[5]。其經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉直接作用在脊髓上脊髓后角突觸前和突觸后膜的α2受體上，細(xì)胞發(fā)生超級化，疼痛信號受到阻隔無法上傳。有學(xué)者[6]對75例全膝置換患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后對4組患者研究發(fā)現(xiàn)，無論在休息還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，右美托咪定在48h內(nèi)有效降低VAS評分，鎮(zhèn)痛效果明顯，并且可減少麻醉藥物用量。本研究中觀察組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間段VAS評分均好于對照組，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

T細(xì)胞在體液免疫及細(xì)胞免疫中均發(fā)揮重要作用，輔助性T細(xì)胞17（Th17）細(xì)胞及其表達(dá)的因子可對炎性反應(yīng)起到重要作用。IL-6具有誘導(dǎo)Th17分化的功能，當(dāng)外周血中IL-6含量增高，可引起Th17分化，使炎性因子聚集，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[7]。同時(shí)IL-6對調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）也有分化功能，對維持免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定性及耐受性有重要作用[8]。右美托咪定對T細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用，可抑制Th17通路，降低炎癥反應(yīng)，并且這種調(diào)節(jié)作用與其劑量呈正相關(guān)性[9]。Flanders等[10]對近5年右美托咪定對炎癥反應(yīng)影響的9項(xiàng)研究進(jìn)行回顧分析，有一半以上的研究得出右美托咪定可使TNFα、IL-6、IL-1降低的結(jié)論。Kim等[11]對68例全膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在釋放止血帶后由于缺血再灌注，機(jī)體可釋放出活性氧及炎性介質(zhì)，不僅對機(jī)體的心肺功能產(chǎn)生影響，還可加劇疼痛，應(yīng)用右美托咪定的觀察組在60min時(shí)炎性介質(zhì)沒有變化，在90min時(shí)炎性介質(zhì)明顯少于使用地塞米松的對照組，術(shù)后心肺功能障礙的發(fā)生率及疼痛的程度也少于對照組，說明右美托咪定對炎性介質(zhì)有抑制作用，對缺血再灌注導(dǎo)致的臟器損傷有保護(hù)作用。本研究中觀察組術(shù)后血清細(xì)胞因子水平各項(xiàng)指標(biāo)明顯好于對照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有著良好的抗炎性作用和器官保護(hù)作用。右美托咪定通過提高超氧化物酶活性，誘導(dǎo)抗凋亡蛋白表達(dá)，抑制抗凋亡蛋白活性，從而激活抗凋亡信號通路發(fā)揮抗氧化和抗凋亡的作用，降低炎性反應(yīng)，使細(xì)胞免受損傷[12]。此外，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶已經(jīng)形成臨床醫(yī)生的共識，在缺血期間肢體由于缺氧會產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物，其中最主要的是CO2和TNF-α，當(dāng)松開止血帶后肢體出現(xiàn)缺血再灌注，機(jī)體組織繼續(xù)消耗氧氣產(chǎn)生CO2，過度合成TNF-α；同時(shí)止血帶還可以抑制血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積水平，導(dǎo)致肺泡的換氣功能下降[13]。填充在內(nèi)固定中的骨水泥單體進(jìn)入血液后引發(fā)機(jī)體釋放組胺，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，肺部血流減少，影響換氣功能[14]。右美托咪定可以激活分布在血管平滑肌上的α2B受體，對抗組胺引發(fā)的血管擴(kuò)張，抑制肺組織中TNF-α含量，降低過氧化酶活性，減少損傷肺泡比值，保護(hù)肺泡功能。本研究中觀察組患者術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率14.29%低于對照組術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率42.86%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 對比兩組患者術(shù)后6h、術(shù)后24h以及術(shù)后48hVAS評分（±s）

附表1 對比兩組患者術(shù)后6h、術(shù)后24h以及術(shù)后48hVAS評分（±s）

注：與對照組比較有特異性差異，P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后48h觀察組 35 2.355±0.975 3.030±1.175 1.840 ±0.556對照組 35 2.780±0.559 3.846±0.636 3.059±0.772 t-2.237 -3.614 -7.578 P 0.029 0.001 0.000

附表2 對比兩組患者手術(shù)前后血清細(xì)胞因子水平（±s）

附表2 對比兩組患者手術(shù)前后血清細(xì)胞因子水平（±s）

注：與對照組比較有特異性差異，P＜0.05；a與術(shù)前比較有特異性差異，P＜0.05。

組別 例數(shù) TNF-α（pg/ml） IL-1β（ng/ml） IL-6水平（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 35 205.326±19.450 358.054±37.303a 203.200±17.120 243.415±30.550a 162.537±15.319 224.643±22.464a對照組 35 206.782±15.524 405.881±28.467a 201.800±19.001 301.663±44.467a 166.139±8.225 291.770±25.569a t-0.346 -6.030 0.324 -6.387 -1.226 -11.668，P 0.730 0.000 0.747 0.000 0.226 0.000

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用右美托咪定的臨床效果顯著，患者用藥后臨床各項(xiàng)指標(biāo)良好，且患者呼吸功能得到明顯改善，減低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對于患者預(yù)后來說有著一定的促進(jìn)作用，故值得在臨床中廣泛應(yīng)用。