孫 鵬，沈 振

（琿春市人民醫(yī)院，吉林 延邊 133300）

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見疾病，常見于高齡病人。但有包膜形成的病人比較少見，我院自2015年～2018年共收治6例慢性硬膜下血腫包膜形成病人，其中5例行大骨瓣血腫清除包膜切除手術(shù)治療，1例行鉆孔引流治療，均達到滿意效果，現(xiàn)就診療經(jīng)驗體會匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例均為男性，年齡55～87歲，其中5例有明確外傷史。病程2～6個月。2例因內(nèi)科疾病就診時發(fā)現(xiàn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

肢體障礙、智力異常5例，頭暈頭痛1例。合并高血壓3例，合并輕度心肺疾病4例，合并中度心肺疾病1例。CT表現(xiàn)4例為額顳頂大片新月樣低密度影，2例為額顳頂新月樣混雜密度影。術(shù)前MRI檢查可見包膜形成，確定診斷。

1.3 手術(shù)方法

其中5例均行大骨瓣開顱血腫清除，并包膜切除。額顳頂部常規(guī)問號瓣開顱，建議骨瓣盡量要大，可結(jié)合影像資料選擇。電凝腦膜中動脈主要分支，星形打開硬膜，注意硬膜與包膜間可能有導(dǎo)血管生成，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)電凝離斷。翻開硬膜，可見硬膜下血腫包膜，包膜外壁可放射狀切開，清除包膜內(nèi)血腫腔內(nèi)凝塊及血腫，外壁可分塊向四周骨窗緣剝離切除，近顱底及矢狀竇處可不必完全剝離，保留邊緣，避免出血，將內(nèi)壁挑起后放射狀剪開，分塊向四周剝離，無黏連處可完整剝離，近顱底及矢狀竇處可與外壁邊緣一起保留，電凝殘留包膜邊緣。本組4例病人基本完全切除包膜，對于額極及近矢狀竇處包膜邊緣予以保留。沖洗清亮，懸吊硬膜，還納骨瓣并固定。1例病人包膜內(nèi)壁黏連較重，予以切開減壓。1例病人因年齡較大，合并中度心肺疾病，家屬拒絕開顱手術(shù)，給予頂結(jié)節(jié)及額角鉆孔灌流沖洗引流，額角處單純鉆孔，術(shù)中灌流沖洗，未予留置引流管。

2 結(jié) 果

5例開顱術(shù)后病人術(shù)后復(fù)查4例無血腫殘留，1例并少量硬膜下積液，3個月隨訪積液吸收。鉆孔引流病人術(shù)后3天拔除引流管。病人神經(jīng)體征明顯恢復(fù)，復(fù)查CT殘留少量硬膜下積液，無神經(jīng)體征，治愈出院。隨訪6個月無神經(jīng)體征。

3 討 論

老年人因腦萎縮顱腔容積及代償間隙增大，臨床體征常出現(xiàn)較晚，又因記憶力減退導(dǎo)致受傷機制及發(fā)病時間表述不清。病程過長為慢性硬膜下血腫包膜形成提供了時間。在病理變化中整個硬膜下血腫隨纖維化而收縮，壁增厚，中間的血液分解產(chǎn)物未完全吸收，形成積液腔，血腫內(nèi)水分經(jīng)包膜吸收而干涸呈黃褐色干酪樣產(chǎn)物。

CT對于慢性硬膜下血腫有較高的診斷價值，但對于血腫包膜的形成診斷尚有欠缺，MRI有助于進一步確定是否有包膜形成。確定是否有包膜形成是決定手術(shù)方式選擇的前提條件。完善MRI檢查有助于更好的選擇治療方式。

骨瓣開顱手術(shù)適用于包膜形成的慢性硬膜下血腫，對于自身條件差不能耐受開顱手術(shù)的病人，充分的灌流沖洗引流也能取得很好的療效。包膜常與硬膜及腦表蛛網(wǎng)膜黏連，形成導(dǎo)血管，術(shù)中剝離應(yīng)緩慢、輕柔、細致，充分電凝止血，避免剝離過程中廣泛出血，尤其近顱底處包膜與腦膜間導(dǎo)血管位置較深，處理時要觀察仔細，腦膜端要電凝徹底。包膜反折處不易剝離時不要強行剝離，可以保留反折處邊緣0.5厘米，予以電凝。部分病人包膜存在局部鈣化，如不易切除不可強行切除，引起出血及術(shù)后功能的影響。術(shù)后殘留少許硬膜下積液或血腫對于老年人無明顯占位效應(yīng)，可以不用處理。腦膜中動脈分支的阻斷，可以破壞血腫外膜的血供，可減少術(shù)中及術(shù)后在出血的發(fā)生率。對于內(nèi)壁不易剝離的病人，可以切開減壓，不必刻意要求完全剝離，一樣可以解除腦表壓迫。對于高血壓病人，可預(yù)防性應(yīng)用鈣離子拮抗劑，改善腦血流灌注，緩解腦血管痙攣。應(yīng)積極觀察病情變化，注意術(shù)后在出血、腦血管痙攣、癲癇、腦過度灌注等并發(fā)癥。

綜上所訴，慢性硬膜下血腫包膜形成的治療，要保證術(shù)前的診斷，結(jié)合CT及MRI檢查，結(jié)合病人情況決定手術(shù)方式。無論大骨瓣開顱還是鉆孔引流，只要達到解除占位壓迫的目的就可以得到很好的治療效果。老年人顱內(nèi)空間大，血腫不必刻意追求完全清除，沒有繼發(fā)出血的情況下，殘留少量血腫也是可行的。