張惠迎,趙旭濤,宮 亮
(1.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科,山東 濟(jì)南 250000;2.濟(jì)南市市中區(qū)人民醫(yī)院頸肩腰腿痛門(mén)診,山東 濟(jì)南 250000)
糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其多可發(fā)展成腎衰竭,是糖尿病患者死亡的重要原因之一。它在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有明確病名,按其臨床表現(xiàn),大致可歸屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“虛勞” 、“腎消”、“關(guān)格”之中。“渴利”、“食亦”、“肺消”也包含部分糖尿病腎病表現(xiàn)。糖尿病腎病由“消渴”而來(lái),呂仁和教授[1]提出以“消渴病·腎病”作為糖尿病腎病的中醫(yī)病名。
《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》云:“上焦不治,則水泛高原; 中焦不治,則水留中脘; 下焦不治,則水亂二便?!薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》記載“三焦病者,腹氣滿(mǎn)。小腹尤墜,不得小便。窘急,溢則水留即為脹?!逼涿枋雠c糖尿病腎病臨床表現(xiàn)類(lèi)似。劉完素在《黃帝素問(wèn)宣明論方》中言:“消渴之疾,三焦受病也。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦提出:“消渴一證……其證起于中焦,是誠(chéng)有理,因中焦膵病,而累及于脾也?!倍呔赋鱿什〉陌l(fā)生與三焦相關(guān)。
現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)糖尿病腎病病機(jī)未能形成統(tǒng)一的觀點(diǎn),劉銳[2]認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機(jī)為“五臟柔弱,營(yíng)衛(wèi)不諧,氣血不榮”和“濕郁成痰,痰郁成瘀,瘀阻絡(luò)脈,與風(fēng)搏結(jié)”。趙慶等[3]認(rèn)為糖尿病腎病多因脾腎陽(yáng)氣虧虛,津液輸布障礙導(dǎo)致。孫建新[4]等認(rèn)為三焦壅滯、水道不利、脈絡(luò)瘀阻是疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因。葉靜[5]總結(jié)近年來(lái)觀點(diǎn),認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)演變有一定規(guī)律:早期氣陰兩虛,兼有脾虛痰濕;中期氣陰兩虛,漸陰損及陽(yáng),兼有痰瘀互結(jié);晚期氣血陰陽(yáng)俱傷,以陰虛為主,痰濕瘀郁互結(jié),本虛標(biāo)實(shí)并重。
歷代醫(yī)家一般將三焦分為六腑之三焦、部位之三焦及作為溫病辯證綱領(lǐng)的辯證之三焦。田向東[6]認(rèn)為《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》中上焦、中焦、下焦所對(duì)應(yīng)的為衛(wèi)氣、營(yíng)氣、尿液(直腸)。其與“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”似有相通之意。隨著解剖學(xué)發(fā)展,現(xiàn)代人對(duì)三焦又有了新的認(rèn)識(shí),出現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴的狀況,如腹膜說(shuō)[7],靜脈血管說(shuō)[8],以及神經(jīng)系統(tǒng)說(shuō)、筋膜說(shuō)[9]、食管、胰和輸尿管說(shuō)等[10]。趙春華教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)人體間充質(zhì)干細(xì)胞系統(tǒng)源頭發(fā)育及間充質(zhì)組織系統(tǒng)與三焦器官的分布及功能及其相似。并成功分離出組織細(xì)胞[11]。
對(duì)于三焦功能,《難經(jīng)·三十一難》:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也?!薄吨胁亟?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》認(rèn)為三焦是氣、血、津、液、精的運(yùn)行通道。其“總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也”。三焦可生氣血津液精。《靈樞·決氣》云:“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血”。三焦作為人體氣血津液等物質(zhì)產(chǎn)生和能量交換的場(chǎng)所,它濡養(yǎng)諸臟并通過(guò)氣化功能為機(jī)體新陳代謝提供動(dòng)力,連通五臟六腑、四肢百骸,使人體成為一個(gè)完整的功能體。心之行血,肝之疏泄,肺之敷布,脾之運(yùn)化,腎之蒸騰氣化,正常的水液代謝和血液運(yùn)行皆需依賴(lài)三焦的調(diào)節(jié)機(jī)能。趙春華教授團(tuán)隊(duì)的現(xiàn)代研究表明間充質(zhì)組織系統(tǒng)有著調(diào)節(jié)人體水液代謝、運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及調(diào)節(jié)激素分布、同時(shí)完成組織間信號(hào)傳遞的功能,其從干細(xì)胞儲(chǔ)備、增殖分化到免疫調(diào)節(jié)、連接并營(yíng)養(yǎng)全部細(xì)胞及組織,將人體各組織器官整合為一體[11]。這項(xiàng)現(xiàn)代研究與傳統(tǒng)觀點(diǎn)不謀而合。
三焦病變可概括為“氣郁津凝,氣耗津傷,升降逆亂,筋膜失和四類(lèi),征象萬(wàn)千?!盵12]當(dāng)其功能異常,將會(huì)導(dǎo)致氣、血、津液運(yùn)行障礙,繼而產(chǎn)生水濕痰飲等。水邪屬陰,易耗傷脾腎陽(yáng)氣,陽(yáng)虛不能溫煦轉(zhuǎn)運(yùn),則加重水濕積聚。同時(shí)水濕痰飲等為有形之邪,其性重濁粘膩,故病情易纏綿難愈。病久入絡(luò),痰瘀互結(jié),《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》云:“營(yíng)氣不通,衛(wèi)不獨(dú)行,營(yíng)衛(wèi)俱微,三焦無(wú)所御。”痰濕瘀血進(jìn)一步影響三焦功能。若少陽(yáng)受邪、或水濕痰飲阻滯三焦通道,相火輸布不暢,引起肝膽相火瘀滯,可見(jiàn)口苦咽干、目眩等癥。少陽(yáng)樞機(jī)不利,痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物留滯,可有胸脅苦滿(mǎn)、不欲飲食、心煩喜嘔、脅下痞硬、心悸、小便不利等證。濕濁瘀血積于腎中,日久化熱蘊(yùn)毒,導(dǎo)致腎氣衰敗。
《五臟穿鑿論》曰:“腎與三焦相通,腎與命門(mén)相通。此合一之妙也?!蹦I的主要功能為藏精,推動(dòng)和調(diào)控臟腑氣化。腎陽(yáng)為陽(yáng)氣之本,“五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)” ,腎陰為陰氣之源,“五臟之陰氣,非此不能滋”。腎臟陽(yáng)氣之溫煦,陰氣之滋養(yǎng),水液之代謝,精氣的封藏與轉(zhuǎn)輸,均依靠三焦氣化才能完成。張隱庵云:“三焦乃少陽(yáng)之相火,生于腎陰,從下而上通會(huì)于周身之腠理,臟腑之膜原,總屬一氣耳?!备诿T(mén)的少陽(yáng)相火是三焦氣化的動(dòng)力來(lái)源。腎臟與三焦相輔相成,各項(xiàng)生理功能緊密相連。
糖尿病腎病由消渴而來(lái),消渴病一般初起上焦心肺,次及中焦脾胃,后及下焦肝腎。從消渴的發(fā)展傳變來(lái)看,以三消分屬三焦、用三焦統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑,可以起到提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。糖尿病腎病出現(xiàn)在消渴后期,陳以平[13]教授認(rèn)為腎病的發(fā)生雖以下焦為中心,但疾病的發(fā)生發(fā)展多始于上焦、經(jīng)過(guò)中焦、終于下焦。其治療重在早期預(yù)防、中期祛邪,后期養(yǎng)護(hù)。早期強(qiáng)調(diào)運(yùn)化為主,慎用溫補(bǔ)及苦寒之劑,可用疏風(fēng)宣肺藥提壺揭蓋,宣暢氣機(jī),疏通肌腠,使腠理通達(dá),邪從表解,小便得利,濕濁得化。邊紅萍[14]鄧小敏[15]等應(yīng)用三仁湯加減調(diào)理氣機(jī),治療腎系疾病取得了良好的效果。疾病中期,此時(shí)正氣已傷,邪氣漸盛?!稖?zé)嵴摗吩唬骸靶傲羧?,亦如傷寒中少?yáng)病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢(shì),隨證變法,如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi),或如溫膽湯之走泄?!?治宜和解少陽(yáng),調(diào)理三焦,以求扶正驅(qū)邪。在疾病后期,正氣已虛,邪盛不衰,則以扶正為主,兼以祛邪。此時(shí)陰陽(yáng)俱虛,氣血凝滯不行,唐容川《血證論》所云:“虛人久積,不便攻治者,亦宜攻補(bǔ)兼施,以求克敵?!惫蕬?yīng)以扶正不養(yǎng)積、消積不傷正之緩中補(bǔ)虛法。
郭某,男,62歲,因“小便不利3年,加重1周”就診。既往糖尿病病史20余年,應(yīng)用胰島素治療,血糖控制尚可。既往行腎活檢示:糖尿病腎病。尿常規(guī)為蛋白++,尿糖+++?;颊咴V小便不利,尿量減少,伴泡沫,周身水腫明顯。心中煩亂易怒。生化見(jiàn)白蛋白28 g/L,肌酐、尿素氮無(wú)明顯異常。舌紅,苔薄黃,脈弦。初診予小柴胡湯加減。柴胡12 g,清半夏9 g,黨參12 g,黃芪15 g,黃芩9 g,麩炒白術(shù)15 g,澤瀉8 g,茯苓15 g,豬苓15 g,熟大黃9 g,甘草9 g。方中以柴胡升陽(yáng)達(dá)表、黃芩降氣退熱;黨參、黃芪滋陰益氣;白術(shù)、半夏健脾和胃,以散逆氣;茯苓豬苓利尿通調(diào)水道,治理下焦;大黃活血通便;甘草甘溫以助正氣。5天后復(fù)診,患者小便量較前明顯增多,水腫改善。舌苔轉(zhuǎn)白,去黃芩,予生姜3片、大棗6枚辛甘以和營(yíng)衛(wèi)?;颊哂盟幒蟛贿m消失。后長(zhǎng)期用藥調(diào)養(yǎng)。
《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰:“腎病宜調(diào)和三焦?!?糖尿病腎病多處于糖尿病中后期,病變波及五臟六腑,影響氣血津液運(yùn)行。三焦作為氣血津液化生及運(yùn)行的樞紐,為糖尿病腎病的三焦論治提供了理論依據(jù)。臨床應(yīng)用麻黃湯、桂枝湯加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、銀翹散、麻黃連翹赤小豆湯提壺揭蓋祛風(fēng)走表、柴胡湯加減疏利少陽(yáng)、補(bǔ)中益氣湯、二陳湯、溫膽湯、旋覆代赭湯調(diào)理氣機(jī)、和胃降逆,治以甘淡承平、苦辛通降,以達(dá)了“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”的目的。誠(chéng)如《中藏經(jīng)論虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》所言:“三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也”。所謂“流水不腐,戶(hù)樞不蠹”,調(diào)理三焦之法對(duì)其他疾病的治療,亦有重要意義。