張 璟

（吉林省腫瘤醫(yī)院乳腺一科，吉林 長春 130000）

塞丁格（Seldinger）技術(shù)是經(jīng)皮穿刺后用導絲交換方式置入各種導管，改良的塞丁格技術(shù)即維插管鞘技術(shù)（MST）則是利用套管針或小號針頭靜脈穿刺，通過套管或穿刺針送入導絲，拔出套管或穿刺針，再用手術(shù)刀片擴張皮膚后將插管鞘組件（帶有擴張器的插管鞘）沿導絲送入血管，撤出導絲和擴張器，經(jīng)插管鞘置入導管[1]。

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，近年來，乳腺癌發(fā)病率也在逐年上升，乳腺癌術(shù)后加聯(lián)合化療，是治療乳腺癌的重要手段措施。由于手術(shù)的特殊性，尤其是對于雙側(cè)乳腺癌的病人，術(shù)后用藥時血管的選擇范圍受到了限制，而化療藥物的毒副作用，使患者常常要忍受藥物外滲及化學性靜脈炎的痛苦，且血管的破壞又給下一個周期的用藥帶來諸多不便。PICC置管為乳腺癌術(shù)后化療用藥提供了理想的途徑。它既可以減少反復穿刺的痛苦，又有效的保護了外周血管，避免了藥物對血管的損傷。我科自2019年6月—2020年5月共置入PICC導管380例，其中選取12例雙側(cè)乳腺癌患者采用改良塞丁格技術(shù)，在非超聲引導下經(jīng)頸外靜脈置入PICC導管的成功案例，現(xiàn)將操作過程及應用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6月—2020年5月，我科室共對380例乳腺癌患者置入了PICC導管，其中12例是在非超聲引導下采用改良塞丁格技術(shù)經(jīng)頸外靜脈置入PICC導管，患者均為女性，年齡33～67歲，平均年齡50歲，均為雙側(cè)乳腺癌患者。本文中所有患者均由醫(yī)生下達醫(yī)囑并經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書后實施操作。

1.2 物品準備

巴德公司生產(chǎn)的MST微插管鞘套件（21 G穿刺針、35 cm直行導絲、擴皮刀、帶擴張器的撕裂性置管鞘）、三項瓣膜式PICC導管（4Fr，長度60 cm）。另備PICC穿刺包、一次性換藥包、2%利多卡因5 ml，生理鹽水100 ml×1瓶、一次性使用無菌注射器（20 ml、5 ml、1 ml各一），IV3000無菌透明敷貼1張，無菌手套2副，無菌紗布等。

1.3 人員準備

1.3.1 操作者：由取得PICC資質(zhì)的?？谱o士操作完成，置管經(jīng)驗為10年以上；另配助手一人。

1.3.2 患者：雙乳癌術(shù)前穿刺病理確診，及術(shù)后患側(cè)上肢禁忌穿刺的患者。

1.4 操作步驟

1.4.1 體位：患者取去枕仰臥位，雙腿屈膝，雙腳靠近臀部，評估雙側(cè)頸外靜脈血管，選取體表暴露明顯，粗、直且無明顯靜脈竇的一側(cè)（根據(jù)血管解剖結(jié)構(gòu)，筆者建議首選右側(cè)頸外靜脈）。囑患者頭部偏向?qū)?cè)，充分暴露預穿刺血管，測量置管長度，常規(guī)碘伏消毒，建立無菌區(qū)。

1.4.2 準備用物：在操作臺上打開PICC穿刺包，分別放入MST微插管鞘套件、三項瓣膜式PICC導管、一次性注射器（20 ml、5 ml、1 ml各一）。操作者戴無菌手套，用20 ml注射器抽取生理鹽水預沖PICC導管并浸潤導管外部，輕揉導管前端瓣膜處，以利于送管后抽吸回血；5 ml注射器推出自帶空隙，去除針頭后連接20G帶鞘穿刺針備用；1 ml注射器抽取2%利多卡因備用。

1.4.3 穿刺置管：術(shù)者站于床頭，由助手在鎖骨上區(qū)域按壓固定頸外靜脈，使其更加充盈。用20G帶鞘穿刺針穿刺，見回血后放低角度，繼續(xù)進針約1 CM，抽吸回血，右手固定針柄左手緩慢推送穿刺鞘，撤出針芯，沿插管鞘送入導絲約10 cm，動作宜輕柔避免使用暴力，撤去穿刺鞘，用0.5 ml 2%利多卡因在穿刺點皮膚做局部浸潤麻醉[2]，將擴皮刀鋒利面朝上在穿刺點做縱行切口，此處應注意頸外靜脈相對表淺且皮下脂肪薄，所以切口不宜過大過深，將擴皮器/可撕裂鞘沿導絲尾端穿入，并沿導絲方向緩慢推送擴皮器/可撕裂鞘，同樣因為頸外靜脈的特殊性擴皮器/可撕裂鞘送入約2/3即可，旋轉(zhuǎn)擴皮器尾端連同導絲一同脫離可撕裂鞘，將PICC導管沿鞘口處置入靜脈血管內(nèi)至預定長度，撤出可撕裂鞘并分離，用20 ml注射器抽吸回血，確定管路通常。取無菌紗布折疊壓住穿刺點，同時將PICC導管尾端用無菌紗布包裹，3 M無菌透明敷料固定。協(xié)患者至放射性科確定導管尖端準確位置，確認無誤后，撤出PICC導管內(nèi)導絲，剪去導管體外多余部分，再次使用無菌紗布和3 M透明敷料加壓固定，注明置管日期及長度。

2 結(jié) 果

本文中選取的12例患者中，11位患者均1次穿刺成功，1位患者在放射線透視過程中發(fā)現(xiàn)導管異位至頸內(nèi)靜脈，選擇對側(cè)頸外靜脈重新穿刺后2次成功。置管長度左側(cè)23～25 cm，右側(cè)18～20 cm，導管尖端位置位于右側(cè)第三前肋上緣，輸液順利，無機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。

3 討 論

有研究表明，在超聲引導下行PICC置管效果好，并發(fā)癥少，但需要專業(yè)設備，增加了護理工作量和患者負擔，一定程度上應用受到限制。在沒有超聲設備的情況下，非超聲引導改良塞丁格技術(shù)行PICC置管也是一種比較好的選擇[3]。

在非超聲引導下，采用改良塞丁格技術(shù)置入PICC導管，為患者提供了一條優(yōu)質(zhì)的靜脈治療通路，其操作簡單，創(chuàng)傷小，減少因血管條件較差而反復穿刺的痛苦，以及化療藥物外滲的風險，同時其成功率高的特點也大大降低了患者的經(jīng)濟負擔，提高了患者的滿意度。

目前臨床上PICC導管常規(guī)首選貴要靜脈，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢是置管的相對禁忌證，雙側(cè)乳腺癌的患者更是無法選擇上肢靜脈進行穿刺置管，而頸外靜脈相對較粗，頸部活動范圍，用力度比上肢范圍小，置入長度短（20～25 cm）[4]，患者的耐受度也相對比較好，并發(fā)癥情況較少，適用性相對比較強[5]，所以在非超聲引導下，采取頸外靜脈置入PICC導管，可作為雙側(cè)乳腺癌患者靜脈治療的首選。

綜上所述，在無超聲引導的情況下，采用改良塞丁格技術(shù)行頸外靜脈置入PICC導管，一次性置管成功率高，并發(fā)癥相對較少，對于治療周期長，血管選擇受限的雙側(cè)乳腺癌患者可作為常規(guī)方法應用于臨床。