傅志雄，王 巖，王葆林，劉 珞，危志遠(yuǎn)，丁緒鵬，曹 宏

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春，130000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越普及，涉及范圍越來(lái)越廣。腹腔鏡手術(shù)以損傷小的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越成為各專業(yè)的主要術(shù)式。而腹腔鏡手術(shù)相較其他手術(shù)方式更加要求團(tuán)隊(duì)合作。腹腔鏡手術(shù)的順利完成與扶鏡手的通力合作是密不可分的，扶鏡手作為腹腔鏡手術(shù)的“眼睛”，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行具有無(wú)法替代的作用。因此，總結(jié)扶鏡手的操作技巧及術(shù)中注意事項(xiàng)尤為重要。扶鏡手的工作是腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的基本條件[1]。一名優(yōu)秀的扶鏡手需要扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)并需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)[1]。一名優(yōu)秀的扶鏡手，總是能為術(shù)者提供清晰穩(wěn)定的術(shù)野，使術(shù)者心情愉悅地進(jìn)行手術(shù)，增加手術(shù)成功率。相反，一名不成熟的扶鏡手，會(huì)加大手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;也會(huì)使術(shù)者心煩意亂，從而影響手術(shù)進(jìn)程，甚至發(fā)生意外。

1 腹腔鏡設(shè)備的組成

腹腔鏡設(shè)備主要包括腹腔鏡、冷光源、氣腹裝置、電刀電凝器、攝錄像裝置、沖洗吸引裝置及腹腔鏡專用手術(shù)器械。一名合格的扶鏡手應(yīng)熟練掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理及操作方法。術(shù)前正確連接腹腔鏡設(shè)備，并調(diào)節(jié)腹腔鏡的平衡、焦距、光源亮度、視野。術(shù)前準(zhǔn)備工作均需要扶鏡手完成，因此扶鏡手必須熟練掌握腹腔鏡的組成及工作原理。

2 腹腔鏡的操作技巧

術(shù)中應(yīng)始終保持術(shù)野位于屏幕中心，這樣便于術(shù)者操作、及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。穩(wěn)定的術(shù)野是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，術(shù)中視野的調(diào)節(jié)會(huì)很頻繁，扶鏡手需要時(shí)刻根據(jù)術(shù)者的操作調(diào)節(jié)腹腔鏡，確保操作部位位于屏幕中心。同時(shí)也要求扶鏡手的眼睛一直緊盯屏幕。

2.1 通過(guò)移動(dòng)鏡身調(diào)節(jié)視野 根據(jù)鏡頭與組織的距離放大或縮小術(shù)野。當(dāng)鏡頭與組織距離較遠(yuǎn)時(shí)，看到的組織及器官范圍廣，但不夠精細(xì)，適于腹腔探查、更換器械、吸引。當(dāng)鏡頭與組織較近時(shí)，看到的組織及器官范圍窄但精細(xì)，適于清掃淋巴結(jié)、離斷血管、縫合、打結(jié)等精細(xì)操作。

2.2 利用調(diào)整鏡頭角度調(diào)節(jié)視野 角度調(diào)整實(shí)際與人體扭動(dòng)脖子看周圍環(huán)境原理相同，鏡身正立視野正視前方，欲視左側(cè)則鏡面轉(zhuǎn)向左側(cè)，欲視右側(cè)則鏡面轉(zhuǎn)向右側(cè)。此外還需注意扶鏡手調(diào)節(jié)術(shù)野時(shí)，幅度不宜太大，應(yīng)柔和漸進(jìn)，幅度過(guò)大會(huì)造成術(shù)者眩暈，影響手術(shù)進(jìn)程。

2.3 應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的反光 反光會(huì)影響術(shù)者操作，扶鏡手此時(shí)應(yīng)適當(dāng)減弱光源強(qiáng)度，或在不影響術(shù)者操作的情況下適當(dāng)偏移聚焦點(diǎn)，或鏡頭向后退分散光源，以此保證操作點(diǎn)面的清晰。

2.4 防止與術(shù)者器械交叉碰撞 進(jìn)行精細(xì)、復(fù)雜手術(shù)時(shí)，扶鏡手可能與術(shù)者器械交叉碰撞，這會(huì)使術(shù)者操作出現(xiàn)失誤，影響手術(shù)的進(jìn)行。此時(shí)的處理原則應(yīng)是扶鏡手避讓術(shù)者，但又不能影響術(shù)野而使手術(shù)中斷，此時(shí)就考驗(yàn)一名扶鏡手的經(jīng)驗(yàn)及是否對(duì)設(shè)備應(yīng)用爐火純青。出現(xiàn)上述問(wèn)題時(shí)，扶鏡手應(yīng)轉(zhuǎn)換角度，避開(kāi)與術(shù)者器械的碰撞。

2.5 時(shí)刻保持清晰的術(shù)野 術(shù)中造成鏡面模糊的原因有：(1)焦距問(wèn)題：焦距調(diào)焦不合適，術(shù)者看不清術(shù)野，此時(shí)應(yīng)停止操作并調(diào)整焦距，直至術(shù)者看清術(shù)野。(2)手術(shù)器械切割燒灼組織造成煙霧、水霧等：可適當(dāng)排放煙霧、水霧等，或使用吸引器吸出煙霧。(3)鏡面污染導(dǎo)致模糊：如切割燒灼組織時(shí)造成組織液、組織殘留物、血液等飛濺污染鏡面,扶鏡手應(yīng)提示術(shù)者停止操作，并快速取出鏡頭,使用碘伏紗布擦拭(擦拭時(shí)應(yīng)注意順一個(gè)方向，切勿來(lái)回磨蹭擦拭，易損壞鏡面)，此法可使視野變黃。此外，出現(xiàn)急性大出血污染鏡頭時(shí)，切記不可取出鏡頭擦拭，因?yàn)闀?huì)失去最佳處理時(shí)機(jī)，此時(shí)使用一些未被污染的臟器漿膜面快速輕柔地擦拭鏡頭，不要選擇脂肪組織較為豐富的系膜、網(wǎng)膜表面，會(huì)使鏡頭沾染上油脂而變得模糊；也不要選擇容易損傷的臟器如肝臟、脾臟等[2]。(4)鏡頭與腹腔存在溫差：鏡頭進(jìn)入腹腔后，會(huì)在鏡頭上蒙上水霧。一般使鏡頭退回Trocar內(nèi)冷卻鏡面或?qū)⒂^察孔與CO2氣流進(jìn)入孔分開(kāi)，以減少CO2冷氣流與鏡頭的接觸；或在鏡頭進(jìn)入腹腔時(shí)使用溫?zé)崴?～3 min，水溫不宜過(guò)高，50～70℃即可[3]。浸泡鏡頭水溫過(guò)高，當(dāng)鏡頭進(jìn)入腹腔內(nèi)碰觸組織時(shí)會(huì)造成組織損傷。鏡頭溫度只需略高于腹腔內(nèi)溫度。此法是避免早期鏡頭起霧最有效的方法，但無(wú)法做到持續(xù)有效，因此術(shù)者使用電刀等器械時(shí)，周圍溫度迅速上升，扶鏡手需適當(dāng)退鏡拉大與操作區(qū)之間的距離，并且做到不影響手術(shù)視野，此間的“度”就需要扶鏡手在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)來(lái)掌握。

2.6 對(duì)銳器實(shí)時(shí)追蹤 術(shù)中使用的剪刀、縫合針等均屬于銳器，置入銳器時(shí)扶鏡手應(yīng)追蹤銳器的行徑，避免造成組織器官不必要的損傷[4]。筆者在剛開(kāi)始持鏡時(shí)就曾因未做到追蹤銳器，造成縫合針刺入肝臟，雖損傷不大,電鉤凝血后止血成功，但影響術(shù)者心情及手術(shù)進(jìn)度，事后每每回想都感到后怕，如果刺入較深或破口較大無(wú)法止血都會(huì)造成無(wú)法彌補(bǔ)的后果。腹腔鏡手術(shù)常使用縫合針、剪刀等銳器，操作完畢后取出銳器、病變組織、紗布等操作時(shí)，扶鏡手均應(yīng)保持高度集中的注意力，追蹤術(shù)者的操作。筆者曾于臺(tái)下見(jiàn)過(guò)1例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，手術(shù)非常順利，術(shù)畢器械護(hù)士核對(duì)紗布時(shí)發(fā)現(xiàn)少一塊紗布，最后尋找1 h后才找到，大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。因此作為術(shù)者的“眼睛”，扶鏡手應(yīng)將腹腔中的異物、銳器、病變組織，時(shí)刻保持在術(shù)野中。

3 培養(yǎng)與術(shù)者的默契

腹腔鏡手術(shù)尤其強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)默契配合。扶鏡手與術(shù)者之間的配合尤為重要，扶鏡手的任務(wù)就是為術(shù)者提供清晰穩(wěn)定的視野，也就是說(shuō)扶鏡手相當(dāng)于術(shù)者的“眼睛”。而扶鏡手與術(shù)者保持足夠的默契，需要長(zhǎng)時(shí)間的配合。初期默契不足時(shí)，扶鏡手需與術(shù)者積極溝通；鏡頭模糊時(shí)，扶鏡手需提醒術(shù)者擦拭鏡頭并停止操作；當(dāng)術(shù)者需要移動(dòng)視野時(shí)，應(yīng)告知扶鏡手想看到的部位，扶鏡手迅速理解術(shù)者意圖，并緩慢移動(dòng)鏡頭改變術(shù)野。扶鏡手應(yīng)非常了解手術(shù)操作步驟及術(shù)者習(xí)慣，初期培養(yǎng)默契配合時(shí)，多研究術(shù)者的手術(shù)視頻，對(duì)術(shù)者的習(xí)慣、步驟了然于胸。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，這是一臺(tái)什么手術(shù)、常規(guī)操作步驟是什么、術(shù)者一般對(duì)此類手術(shù)的習(xí)慣操作步驟是什么，均應(yīng)在腦海中提前演練。如術(shù)中滲血時(shí)，鏡頭應(yīng)調(diào)整至紗布所在區(qū)域，扶鏡手需時(shí)時(shí)根據(jù)術(shù)中情況對(duì)術(shù)者的下一步操作做出條件反射般的預(yù)判。術(shù)中需要扶鏡手保持高度注意力，時(shí)刻跟隨術(shù)者的操作，將術(shù)野保持在中心，隨術(shù)者的心意而動(dòng)，這樣手術(shù)進(jìn)展順暢，手術(shù)時(shí)間也會(huì)大大縮短，術(shù)者的心情也會(huì)十分愉悅。扶鏡手可在術(shù)后總結(jié)術(shù)者的一些經(jīng)驗(yàn)，遇到問(wèn)題及時(shí)詢問(wèn)術(shù)者，不斷改善自己。此外，一名優(yōu)秀的扶鏡手應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，遇突發(fā)情況時(shí)應(yīng)保持沉著冷靜、不慌亂，聽(tīng)從術(shù)者指揮，迅速處理問(wèn)題。除具備良好的心理素質(zhì)外，還應(yīng)具有良好的身體素質(zhì)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的時(shí)間是無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)估的，有時(shí)可能1～2 h，有時(shí)可能十幾個(gè)小時(shí)，此時(shí)就很考驗(yàn)一名扶鏡手的身體素質(zhì)，因?yàn)橐３肿⒁饬Ω叨燃胁⒈３质直厶饎?dòng)作，身體不能晃動(dòng)，因此平時(shí)應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉保持良好的身體素質(zhì)。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求非常高，而扶鏡手作為腹腔鏡手術(shù)的“眼睛”，其在術(shù)中的作用是不言而喻的。扶鏡手的經(jīng)驗(yàn)、技巧對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要。因此，筆者認(rèn)為想要成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，首先應(yīng)成為一名優(yōu)秀的扶鏡手;而成為一名優(yōu)秀的扶鏡手，需要不斷的實(shí)踐練習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。