陸蓓蕾 黃備建，2 漆玖玲△ 樊韻玲 王文平，2

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032；2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032）

卵巢性索間質(zhì)腫瘤是卵巢腫瘤中較為少見(jiàn)的類型，占所有卵巢腫瘤的5%～10%，卵泡膜纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤同屬于卵巢纖維-卵泡膜瘤組（ovarian thecoma-fibroma groups，OTFG），OTFG 是最常見(jiàn)的性索間質(zhì)細(xì)胞瘤，其次是成人顆粒細(xì)胞瘤（adult granular cell tumor，AGCT）［1-2］。卵巢性索間質(zhì)腫瘤起源于卵巢性索間質(zhì)，因其不同組織學(xué)類型而表現(xiàn)多樣，部分類型之間影像學(xué)表現(xiàn)可能會(huì)相互重疊，與其他來(lái)源性腫瘤較易混淆。卵巢性索間質(zhì)腫瘤中只有小部分患者糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高［3］，臨床缺乏特異性腫瘤標(biāo)記物，影像學(xué)檢查是主要診斷方法。經(jīng)陰道超聲是附件區(qū)腫塊首選的檢查方法，可用于判斷腫塊來(lái)源及性質(zhì)，既往文獻(xiàn)顯示OTFG 表現(xiàn)為附件區(qū)實(shí)質(zhì)性腫塊伴有后方回聲衰減，AGCT 表現(xiàn)多樣，尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)分析不同種類性索間質(zhì)腫瘤的臨床表現(xiàn)及超聲特征，不同大小腫瘤對(duì)于囊性成分、盆腔積液和CA125 的影響，探索此種類型腫瘤診斷與鑒別診斷的思路，以增加術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

資料和方法

一般資料回顧性分析2010 年至2019 年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行陰道及/或經(jīng)腹檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的71 例卵巢性索間質(zhì)腫瘤患者，其中卵泡膜纖維瘤患者35 例，卵泡膜細(xì)胞瘤21 例，纖維瘤8例，顆粒細(xì)胞瘤7 例。術(shù)前收集患者一般資料、CA125、CA199、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）及人附睪蛋白4（human epididymisprotein4，HE4）等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，正常參考值范圍分別為＜35 U/mL、＜37 U/mL、＜20 ng/mL 及＜150 pmol/L。

儀器和方法使用GE E10、Philips IU22 和Aloka 4000 等超聲診斷儀，所有患者均經(jīng)陰道超聲檢查，使用陰道探頭（頻率5～9 MHz）及/或經(jīng)腹探頭（頻率2～5 MHz）觀察子宮、雙附件及盆腔，測(cè)量腫塊大小、回聲、形狀、邊界、后方回聲、彩色多普勒超聲及積液等情況。依據(jù)國(guó)際卵巢腫瘤分析組織（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）彩色多普勒成像（color Doppler flow imaging，CDFI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，將腫塊分為4 級(jí)：1 級(jí)，無(wú)彩色血流信號(hào)；2級(jí)，少量彩色血流信號(hào)；3 級(jí)，中等程度彩色血流信號(hào)；4 級(jí)，豐富彩色血流信號(hào)。依據(jù)聲像圖特征，將腫塊回聲分為4 類：1 類，完全實(shí)性（圖1～2）；2 類，實(shí)性伴囊性區(qū)（實(shí)性成分＞2/3，圖3A）；3 類，囊實(shí)混合性腫塊（實(shí)性成分1/3～2/3，圖3B、3C）；4 類，囊性為主（實(shí)性成分＜1/3，圖4）［5］。當(dāng)患者同時(shí)有多枚腫塊時(shí)，取最大的一枚作為觀察目標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行兩組或多組比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié)果

患者一般情況及臨床表現(xiàn)OTFG 及AGCT均好發(fā)于老年女性，平均年齡分別為（64.1±4.7）歲和（50.1±11.8）歲，48 例OTFG 患者均是絕經(jīng)后女性（絕經(jīng)2～35 年），4 例AGCT 是絕經(jīng)后女性（絕經(jīng)1～20 年）。13 例OTFG 患者CA125 升高（42.70～277.30 U/mL），3 例AGCT 患者CA125 升高（129.70～280.40 U/mL）；2 例OTFG 患者HE4 升高（185.8～464.1）pmol/L，1 例AGCT 患者HE4 升高（157.2 pmol/L）；CA199 升高1 例（227.2 U/mL），見(jiàn)于卵泡膜纖維瘤中。在有癥狀的患者中，腹痛最常見(jiàn)（29.6%，21/71），然后依次是腹部包塊（25.3%，18/71）、泌尿道癥狀（11.3%，8/71）及陰道不規(guī)則出血（8.5%，6/71）。

圖3 卵泡膜細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)Fig 3 Sonographic features of ovarian thecal cell tumor

圖4 AGCT 超聲表現(xiàn)Fig 4 Sonographic features of AGCT

不同種類性索-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤超聲特點(diǎn)比較OTFG 多表現(xiàn)為縱橫比＜1（橫橢圓形）（89.1%），AGCT 多表現(xiàn)為不規(guī)則形或分葉狀（100%），所有病灶邊界清晰。OTFG 常伴有后方回聲衰減（68.8%），多表現(xiàn)為柵欄狀或整體回聲衰減，AGCT后方回聲無(wú)衰減。卵泡膜纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤及纖維瘤均以實(shí)質(zhì)低回聲為主（73.4%），其中以不均質(zhì)低回聲伴顆粒狀或條索狀高回聲多見(jiàn)（70.2%），三者CDFI 多表現(xiàn)為無(wú)或少量彩色血流信號(hào)，血流信號(hào)以周邊多見(jiàn)（60.9%），卵泡膜細(xì)胞瘤較其余兩者中等程度彩色血流信號(hào)更多見(jiàn)（30%）。AGCT全部表現(xiàn)為囊實(shí)混合性或囊性為主性，CDFI 血流信號(hào)較其他三者更為豐富，以3 級(jí)及4 級(jí)彩色血流多見(jiàn)（表2）。

表1 患者的一般情況及臨床表現(xiàn)Tab 1 Clinical demographics of patients［ or n（%）］

表1 患者的一般情況及臨床表現(xiàn)Tab 1 Clinical demographics of patients［ or n（%）］

腫瘤大小與患者臨床表現(xiàn)的關(guān)系不同大小OTFG 腫塊之間囊性成分、盆腔積液及CA125 升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.407、16.080 和21.540，P=0.025、＜0.001和＜0.001）（表3）。

表2 不同種類性索間質(zhì)腫瘤超聲表現(xiàn)分析Tab 2 Ultrasound manifestations of different types of sex cord stromal tumors

表3 腫瘤大小與囊性成分、盆腔積液及CA125 的關(guān)系Tab 3 Relationship between tumor size and cystic components，ascites and CA125［n（%）］

超聲成像誤診分析71 例進(jìn)行超聲檢查的患者中，實(shí)性及實(shí)性為主型腫瘤最易誤診為子宮漿膜下及闊韌帶肌瘤（10.9%），含有囊性成分或囊性為主的類型最易誤診為囊腺瘤/癌（25%），且其診斷符合率低于實(shí)性及實(shí)性為主類型（表4）。

討論

卵巢性索間質(zhì)腫瘤任何年齡均可發(fā)病，但以中老年女性更多見(jiàn)，常為單側(cè)，與本研究一致［1-2］。本研究顯示多數(shù)患者以體檢發(fā)現(xiàn)附件區(qū)占位就診，當(dāng)腫瘤較大時(shí)可觸及腹部包塊，部分患者因異常陰道流血就診，可能與腫瘤細(xì)胞刺激雌激素分泌有關(guān)，當(dāng)絕經(jīng)婦女陰道出血伴附件區(qū)腫塊時(shí)應(yīng)警惕此病。值得注意的是，合并同側(cè)或?qū)?cè)卵巢不同來(lái)源病變并不少見(jiàn)，當(dāng)合并囊性或囊實(shí)性卵巢病變時(shí)應(yīng)考慮不同類型病變的可能，如合并囊腺瘤/癌、囊腫及子宮內(nèi)膜異位囊腫等。

纖維瘤由嵌入在膠原間質(zhì)中的梭形細(xì)胞束螺旋狀排列構(gòu)成，無(wú)卵泡膜細(xì)胞及上皮成分。卵泡膜細(xì)胞瘤體內(nèi)主要成分是富含脂質(zhì)成分的圓形或橢圓形細(xì)胞，類似于卵泡膜細(xì)胞，可能具有激活雌激素的能力，可出現(xiàn)陰道流血，子宮內(nèi)膜增厚及子宮內(nèi)膜癌［6］。卵泡膜纖維瘤介于這兩種類型之間，表現(xiàn)為類似于卵泡膜細(xì)胞出現(xiàn)于片狀或巢狀排列的梭形細(xì)胞背景之下，這種巢狀排列的梭形細(xì)胞可能與腫瘤后方回聲衰減有關(guān)［7］。以上3 種腫瘤為實(shí)性腫塊，占卵巢腫瘤的4%～6%，大多數(shù)為良性，惡性發(fā)生率＜1%。本研究顯示卵泡膜纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤及纖維瘤以無(wú)或少量彩色血流信號(hào)為主，彩色血流分布于腫塊周邊較為常見(jiàn)，卵泡膜細(xì)胞瘤的3 級(jí)血流信號(hào)比例高于纖維瘤及卵泡膜纖維瘤，可能與卵泡膜細(xì)胞瘤中相對(duì)豐富的血管有關(guān)，而AGCT 的血流信號(hào)較豐富，多為3、4 級(jí)，與既往研究相一致［8-9］。雖然卵泡膜纖維瘤、卵泡膜瘤及纖維瘤以均勻或不均勻?qū)嵭阅[塊為主，本研究顯示隨著腫塊的增大，出現(xiàn)囊性病變，出血的可能性隨之增大，所有病灶中未觀察到鈣化。實(shí)質(zhì)性回聲多為低回聲伴顆粒狀或條索狀高回聲，其次是均勻低回聲，可能與腫塊內(nèi)部呈巢狀排列的細(xì)胞有關(guān)。Oh 等［10］研究發(fā)現(xiàn)46%的纖維瘤可以顯示完整或殘余的卵巢結(jié)構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn)，6 例性索間質(zhì)腫瘤外生于卵巢之外，通過(guò)蒂游離于卵巢或位于卵巢表面，此時(shí)可以觀察到正常卵巢形狀，鑒別診斷有一定難度。

顆粒細(xì)胞瘤是較少見(jiàn)的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，由圍繞在卵泡周圍的生殖細(xì)胞組成，占卵巢腫瘤的2%～3%，占卵巢惡性腫瘤的5%，顆粒細(xì)胞瘤被視為低度惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的惡性性索間質(zhì)腫瘤，分為成人型和幼年型，成人型占95%［11］。腫瘤細(xì)胞促雌激素作用，從而出現(xiàn)月經(jīng)增多、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌及經(jīng)后出血，本研究顯示2 例患者有絕經(jīng)后陰道流血，1 例伴有子宮內(nèi)膜癌。AGCT 可發(fā)生于任何年齡，峰值發(fā)病年齡為50～55 歲，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往較大（文獻(xiàn)報(bào)道平均直徑12 cm），通常表現(xiàn)為囊實(shí)性，偶見(jiàn)實(shí)性或完全囊性［8］。本研究顯示所有AGCT 均表現(xiàn)為囊實(shí)性病變，且血流豐富，可能與本組病例數(shù)納入數(shù)目較少有關(guān)。

本研究顯示，不同大小OTFG 腫瘤之間有無(wú)盆腔積液及CA125 升高差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫塊越大，腫塊內(nèi)部囊性變的比例越高，盆腔積液及CA125 升高的概率越大，與既往研究相一致。腹水的形成可能與腫瘤表面的滲出超過(guò)腹膜的吸收能力有關(guān)，腫瘤表面積越大，形成腹水的可能性越大［2］。性索間質(zhì)腫瘤CA125 與上皮性腫瘤相比，大多數(shù)僅輕度增高，可能與腫瘤刺激腹膜促使CA125增高有關(guān)［12］。HE4 是預(yù)測(cè)卵巢癌較為靈敏的指標(biāo)，多項(xiàng)研究表明HE4 與卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌、膀胱癌等有關(guān)，且診斷卵巢癌的敏感性與特異性均優(yōu)于CA125，可用于卵巢腫塊的鑒別診斷、早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌、監(jiān)測(cè)對(duì)化療的反應(yīng)性以及評(píng)估卵巢癌的預(yù)后［13］，腎功能不全的患者也可能引起HE4 升高［14］。本研究發(fā)現(xiàn)2 例OTFG 及1 例AGCT 患者HE4 升高，均為輕度升高，這3 例患者均不伴有腎功能不全，其中AGCT 同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌，引起OTFG患者HE4 升高的原因有待于進(jìn)一步大樣本量的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)性病灶超聲誤診為子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤最為多見(jiàn)，其次是腹膜后腫瘤。OTFG 大多發(fā)生于絕經(jīng)期婦女，卵巢萎縮不易顯示，實(shí)質(zhì)性腫瘤灰階圖像與漿膜下或闊韌帶肌瘤相似，兩者均表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則或稍不規(guī)則的實(shí)質(zhì)占位，血流信號(hào)可不豐富。檢查者缺乏經(jīng)驗(yàn)、對(duì)此類疾病聲像圖特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠、未仔細(xì)觀察彩色多普勒血流信號(hào)是否來(lái)源于子宮等原因可造成誤判。囊實(shí)性病灶最易誤診為卵巢囊腺癌，其次是卵巢囊腺瘤、卵巢單純囊腫及肉瘤。囊實(shí)性病灶的誤診率明顯高于實(shí)質(zhì)性病灶，主要原因可能是各類卵巢腫瘤均可表現(xiàn)為附件區(qū)囊實(shí)性腫塊。本研究中的卵巢囊實(shí)性腫塊體積相對(duì)較大，形態(tài)規(guī)則或呈分葉狀，邊界清晰，彩色多普勒血流表現(xiàn)差異大，可觀察到1～4 級(jí)血流，部分合并不同程度的盆腔積液或腹水，部分CA125 升高，但這些表現(xiàn)都缺乏特異性。早期卵巢上皮性腫瘤、交界性卵巢腫瘤、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤與囊實(shí)性卵巢性索間質(zhì)腫瘤在灰階聲像圖、彩色多普勒血流及CA125 腫瘤指標(biāo)等方面有重疊和交叉，鑒別診斷困難。對(duì)于誤診率較高的囊實(shí)性性索間質(zhì)腫瘤，有望通過(guò)超聲新技術(shù)，如超聲造影、三維能量多普勒技術(shù)等，探索更多的聲像圖特征，從而減少誤判，增加術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

本研究的不足之處在于，部分腫瘤性索間質(zhì)腫瘤例數(shù)較少，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量綜合分析；缺少其他卵巢實(shí)性及混合性腫塊的對(duì)比研究，有待于進(jìn)一步對(duì)比分析，找出更多更具特征性的表現(xiàn)。

附件區(qū)橢圓形實(shí)質(zhì)性腫塊伴后方衰減，邊界清晰，CDFI 示無(wú)或少量彩色血流信號(hào)，血供與子宮無(wú)關(guān)等提示OTFG 的診斷；AGCT 超聲可表現(xiàn)為不規(guī)則形或分葉狀囊實(shí)性腫塊，邊界清，具有中等或較豐富彩色血流信號(hào)。OTFG 與AGCT 在超聲表現(xiàn)上具有一定差異性，可通過(guò)聲像圖特征對(duì)兩組疾病鑒別診斷。