王厚慧 許 諾 王繼聰 陳春芬 葉茂松

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032；2山東省日照市莒縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥科 日照 276500）

黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的8%左右。MALT 淋巴瘤最常發(fā)生部位是胃腸道。在病理生理、遺傳學(xué)甚至臨床特點及疾病發(fā)展過程，胃腸道外與胃腸道MALT 淋巴瘤都是不同的。MALT 淋巴瘤疾病發(fā)展過程通常是惰性的，可向其他黏膜部位擴(kuò)散，尤其是胃腸道外的MALT 淋巴瘤，全身多器官受累可達(dá)50%?，F(xiàn)報告1 例肺原發(fā)性肺MALT 淋巴瘤并侵犯心臟的病例。

病例分析患者男性，72 歲，2013 年5 月因右側(cè)胸痛就診，外院胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量包裹性胸腔積液，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大不明顯。抽液共約3 000 mL，PET/CT 掃描見右肺門腫塊，伴18-氟脫氧葡萄糖（18-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）攝取增高，考慮可能為肺癌并胸腔積液，胸水及支氣管鏡檢查相關(guān)化驗檢查未找到明確病因，又考慮為結(jié)核性胸腔積液，予以抗結(jié)核治療，右側(cè)胸水減少至消失，但右肺大片高密度陰影未見明顯變化。2013 年12 月復(fù)查，右肺仍有大片實變影緩慢進(jìn)展。2016 年3 月雙下肺開始出現(xiàn)片狀陰影，病變部位有支氣管充氣征、暈征、空洞等表現(xiàn)。

2017 年8 月患者出現(xiàn)乏力、胸悶，行胸部檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，放液共約2 000 mL，此時仍繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物利福噴丁、帕斯煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療5 個月，期間復(fù)查未見積液減少，但胸悶、乏力、納差癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫。2017 年12 月復(fù)查，雙肺出現(xiàn)大片高密度影，局部內(nèi)可見支氣管充氣征，周圍可見磨玻璃影，左側(cè)胸腔出現(xiàn)積液，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)融合成片。2018 年6月復(fù)查胸部CT，雙肺病變范圍擴(kuò)大，病灶內(nèi)出現(xiàn)空洞?；颊叱霈F(xiàn)夜間不能平臥入睡，伴食欲減退、消瘦。2018 年9 月行支氣管鏡檢查示，左肺上葉各段口開口狹窄，黏膜肥厚、增粗，氣管鏡不能進(jìn)入，相關(guān)檢查仍無果，繼續(xù)抗結(jié)核治療5 個月。2019 年2月行B 超檢查示，左肺大量積液，放液約3 000 mL，建議行支氣管鏡檢查及胸腔鏡檢查，家屬拒絕。除面部皮膚中分化鱗癌病史1 個月，無其他病史。吸煙20 支/天，約30 余年，戒煙6 年。

2019 年2 月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)患者有杵狀指，口唇微紺，測手指末梢血氧飽和度僅為75%左右，但患者胸悶癥狀不是很明顯，說明患者已耐受低氧血癥。行胸部增強(qiáng)CT 檢查，兩肺見片狀高密度斑片及結(jié)節(jié)影伴實變及支氣管擴(kuò)張、空洞形成，所見各支氣管腔通暢，縱隔內(nèi)見片狀稍高密度影，左側(cè)胸腔積液，心包積液，縱隔內(nèi)滲出可能（圖1）。腹部增強(qiáng)CT 未見特殊異常。心臟彩超見左房頂及左心耳處中等密度回聲，與左心房房壁關(guān)系密切，包繞左上及右上肺靜脈，形態(tài)欠規(guī)整并與心包外團(tuán)塊相延續(xù)。

圖1 原發(fā)性肺MALT 淋巴瘤侵犯心臟的患者胸部CT 掃描圖Fig 1 The chest CT scan of the patient with primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the heart

血常規(guī)示輕度貧血，生化示低蛋白血癥，隱球菌莢膜抗原定性、風(fēng)濕、自身抗體系列等化驗均陰性，氨基末端利鈉肽前體、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能等基本正常范圍。胸水常規(guī)化驗為滲出液，細(xì)胞以單核細(xì)胞為主；胸水培養(yǎng)示假肺炎鏈球菌，胸水涂片見大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣細(xì)胞；胸水其他化驗結(jié)果未見異常。

中央超聲支氣管鏡檢查見氣管及左右支氣管鏡管腔狹窄，黏膜腫脹，未見新生物（圖2），外周超聲結(jié)合透視下行右上葉后段及氣管下段左側(cè)壁心包腫物穿刺活檢，結(jié)果示右肺上葉后段、右側(cè)支氣管黏膜慢性炎伴間質(zhì)大量淋巴樣細(xì)胞浸潤，考慮MALT 結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT 淋巴瘤），心包腫物考慮MALT 淋巴瘤浸潤、轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果顯示：CD20（+），CD21（+），CD79ɑ（+），Bcl2（30%+），CD3（部分+），CD10（-），CD5（部分+），CD23（-）（圖3），可見IG基因重排。MALT 分離探針分離檢測結(jié)果可見約30%的腫瘤細(xì)胞有基因信號分離。

圖2 原發(fā)性肺MALT 淋巴瘤侵犯心臟的患者支氣管纖維鏡檢查圖Fig 2 Bronchofibroscopy images of the patient with primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the heart

圖3 原發(fā)性肺MALT 淋巴瘤侵犯心臟的患者免疫組化染色結(jié)果（×100）Fig 3 Immunohistochemical staining result of the patient with primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the heart（×100）

討論原發(fā)性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是一種非常罕見的肺惡性腫瘤，約占肺惡性腫瘤的0.5%～1%，其中MALT 淋巴瘤占70%～90%［1］，5 年生存率為88.7%［2］。因為氣管中MALT 相對較少，所以氣管MALT 淋巴瘤極為罕見［3］。該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)病理學(xué)診斷明確；影像學(xué)上肺、支氣管受累，伴或不伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大；無其他部位淋巴結(jié)或臟器受侵；既往無淋巴瘤病史，且發(fā)病3 個月后仍無胸外淋巴瘤征象［4］。肺MALT 淋巴瘤的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是機(jī)體對各種抗原刺激（包括慢性肺部感染、吸煙、自身免疫性疾等）［5］的一種反應(yīng)，從而引起淋巴組織細(xì)胞積聚，尚未發(fā)現(xiàn)MALT 淋巴瘤特異性的病原體［6］。一項研究顯示，45%MALT 淋巴瘤患者有吸煙史，9%有接觸有毒物質(zhì)史，19%有已知的肺部疾病。另一項研究顯示，大約有37%的MALT 淋巴瘤患者沒有癥狀，低熱、咳嗽、呼吸困難、體重減輕、慢性疲勞等是最常見的臨床癥狀［7］。

在影像學(xué)方面，PPL 表現(xiàn)為非特異性，包括單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、合并支氣管充氣征的實變團(tuán)塊、肺不張、支氣管擴(kuò)張、細(xì)支氣管炎和毛玻璃混濁、血管造影征象等［8-9］。PET/CT 在PPL 的診斷中作用有限，可能因為MALT 對造影劑的親和力較低［10］。PPL易誤診為肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺結(jié)核等。而高分辨CT（high-rescomputed tomography，HRCT）對于PPL 診斷有很大幫助。多灶性結(jié)節(jié)腫塊及實變、支氣管充氣征、CT 血管造影征、暈征、蝶征等可能有助于MALT 淋巴瘤與非MALT 淋巴瘤的鑒別［11］。腫瘤細(xì)胞累及肺內(nèi)間質(zhì)結(jié)構(gòu)，在CT 上就表現(xiàn)為間隔增厚、支氣管的囊柱狀擴(kuò)張等改變［12-13］。高達(dá)30%的患者存在肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，約10%的病例合并胸腔積液［14］。本例患者也是因大量胸腔積液就診，支氣管鏡檢查時見管腔狹窄，未見管腔內(nèi)腫物阻塞等情況。病變一般不累及支氣管，所以一般無支氣管閉塞。本患者病史較長，后期出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大并融合，而且已侵犯縱膈內(nèi)心臟，導(dǎo)致心包積液和心房病變。

MALT 淋巴瘤5 年生存率達(dá)84%～94%，需要長期隨訪［15］。MALT 淋巴瘤的最終確診依賴于病理結(jié)果。免疫組化可顯示腫瘤的單克隆性，本例患者的CD20、CD21、CD79a 均為陽性，同時可見IG基因重排，約30%的腫瘤細(xì)胞有基因信號分離。

總之，MALT 淋巴瘤起病隱匿，發(fā)展緩慢，臨床癥狀表現(xiàn)因人而異，影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性、無特異性，病變初期易誤診為結(jié)核、腫瘤等，最終確診依賴于病理結(jié)果。確診后患者才能得到正確的治療，因此，如發(fā)現(xiàn)頑固性胸水伴其他部位轉(zhuǎn)移，應(yīng)警惕MALT 可能，以便快速準(zhǔn)確地診治，避免延誤病情。