徐 睿 劉衛(wèi)衛(wèi) 王圣鈺 莊 燕 吳 杰 賈繼娥 陸 藝

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031）

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）作為聲門上氣道工具在中耳炎手術(shù)中的應(yīng)用益處良多，采用喉罩可以有效減少患者蘇醒期躁動嗆咳，避免血流動力學(xué)上的劇烈波動。食管引流型喉罩采用楔形雙套囊設(shè)計，腹側(cè)套囊較大，罩杯較深，比普通喉罩多一根引流管，允許較高的氣道壓，并將呼吸道和消化道隔離，在腹腔鏡手術(shù)中已有應(yīng)用［1］。其優(yōu)點是可以增加密封壓，雙管中的引流管可引流胃液，有效防止反流和誤吸［2］?？蓮澢碚謩t是專門為頭頸部手術(shù)設(shè)計的一款通氣管加長且?guī)в袖摻z支架的喉罩［3］，通氣管可以任意彎曲，罩體體積相對較小，形狀扁圓，與咽部接觸面積少。

在中耳炎手術(shù)中應(yīng)用可彎曲喉罩后，與頭頸正中位比較，頭頸側(cè)旋位后患者潮氣量明顯下降，但仍能滿足臨床通氣要求，套囊壓和漏氣壓在頭頸位置變化前后有輕微改變，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此可彎曲喉罩可以安全用于中耳炎手術(shù)患者［4］。國內(nèi)外均有將喉罩用于頭頸部手術(shù)的報道。Chun等［5］將喉罩用于甲狀腺手術(shù)，較氣管插管可以明顯降低患者咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率。Gong 等［6］報道可彎曲喉罩應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，通氣效果與氣管插管相當(dāng)，且不增加氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。Ozmete等［7］報道可彎曲喉罩安全用于兒童扁桃體手術(shù)。Ayala 等［8］對167 例中耳手術(shù)患者應(yīng)用喉罩后觀察通氣效果，結(jié)果顯示應(yīng)用喉罩不會增加氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究擬觀察比較食道引流型喉罩與可彎曲喉罩應(yīng)用于擇期中耳炎手術(shù)患者全身麻醉的安全性和有效性。

資料和方法

研究設(shè)計經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［倫審字第（2014036）］，與患者或家屬簽署知情同意書。本研究是前瞻性隨機對照研究，選取自2019 年6 月1 日至12 月31 日期間在我院擇期全身麻醉下行中耳炎手術(shù)且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共130 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，性別不限，采用喉罩通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：有面癱史，存在頜面部畸形，頭頸部放療史，胃食管反流病史，交流障礙，精神疾病史，術(shù)前和術(shù)后24 h 內(nèi)呼吸道感染，咽喉炎，頸部活動受限，或有胃部手術(shù)史。采用電腦隨機數(shù)字表法，將130 例患者隨機分為食道引流型喉罩組（P 組，n=65）和可彎曲喉罩組（F 組，n=65）。

麻醉方法術(shù)前所有患者嚴(yán)格禁食10 h，禁水6 h，術(shù)前均未用藥。入手術(shù)室后，開放手術(shù)側(cè)對側(cè)上肢外周靜脈，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫和PET CO2，面罩給氧（6 L/min）。術(shù)前行氣道評估，記錄Mallampati 分級以及患者基本信息。靜脈誘導(dǎo)用藥予舒芬太尼0.2 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待下頜充分松弛后置入喉罩，根據(jù)患者體重選擇喉罩型號：30～40 kg 選擇3 號喉罩，50～60 kg 選4 號喉罩，70～90 kg選5 號喉罩。

抽盡套囊內(nèi)氣體，以標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)筆式置入喉罩，由操作經(jīng)驗豐富的本院麻醉科醫(yī)師來完成。套囊充氣方法；采用20 mL 空針將套囊完全放氣，并與大氣平衡；置入喉罩后充氣20 mL 并待其自然回彈（最小套囊壓法）。若存在正壓輔助通氣則胸廓起伏不明顯、呼吸音不對稱清晰或PET CO2不規(guī)整則判為喉罩置入失敗，需重新置入。若第1 次置入失敗，拔出喉罩，脫面罩吸氧2 min 后，嘗試第2 次置入喉罩，如果失敗，則改為其他通氣方式。麻醉維持采用瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1，根據(jù)血流動力學(xué)變化維持七氟醚1～1.3 mac，新鮮氣流量1.5 L/min。術(shù)中均不使用肌松藥。通氣方式：兩組均采用壓力控制通氣控制呼吸，所有患者最初設(shè)置通氣壓力為15 cmH2O，記錄此時潮氣量，然后改為自主呼吸模式，測量漏氣壓，方法參考文獻(xiàn)［9］，關(guān)閉通氣環(huán)路的呼氣活瓣，氧氣流量調(diào)至3 L/min，氣道壓力升高至平臺時的壓力記為漏氣壓。當(dāng)漏氣壓＞30 cmH2O，停止測量并按30 cmH2O 計。纖支鏡下觀察咽部解剖結(jié)構(gòu)的暴露情況，觀察喉罩柵欄、會厭和聲門的位置關(guān)系。按Cambell 標(biāo)準(zhǔn)分為5 級：1 級，會厭不遮蓋，聲門完全可見；2 級，會厭遮蓋聲門的1%～25%；3 級，會厭遮蓋聲門的26%～50%；4 級，會厭遮蓋聲門的51%～75%；5 級，會厭遮蓋聲門的76%～100%?；颊咦儎宇^位至側(cè)頭位后再次記錄潮氣量、漏氣壓和纖支鏡定位下解剖結(jié)構(gòu)的暴露情況。術(shù)中維持潮氣量6～8 mL/kg，頻率12 次/min，保持PET CO235～45 mmHg，于手術(shù)結(jié)束前5 min 停用瑞芬太尼，結(jié)束時停吸入麻醉藥，結(jié)束前30 min 給予帕瑞昔布鈉1 mg/kg 和阿扎司瓊10 mg，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛止吐。

麻醉蘇醒手術(shù)結(jié)束后給肌松拮抗劑新斯的明2 mg 及阿托品1 mg。僅用語言指令要求患者呼吸及睜眼，避免其他刺激，待自主呼吸恢復(fù)后，潮氣量＞6 mL/kg，呼吸頻率10～20 次/min，PET CO2＜45 mmHg，吞咽反射恢復(fù)，握手有力，呼之有張口反應(yīng)時拔除喉罩。

觀察指標(biāo)記錄患者一般情況：年齡、性別、ASA、BMI、手術(shù)時間。主要結(jié)局指標(biāo)：記錄喉罩放置情況，包括放置時間（從停止面罩通氣開始到放置完成連接控制呼吸為止）、首次放置成功率以及總體成功率；記錄喉罩通氣情況，包括患者頭部正中位和側(cè)頭位時壓力控制通氣15 cmH2O 時的潮氣量、漏氣壓和纖支鏡定位分級；記錄誘導(dǎo)后術(shù)中由于體位變動或其他原因而需要調(diào)整喉罩位置的發(fā)生率；蘇醒后觀察拔除喉罩后并發(fā)癥，有無咽痛、聲嘶、嗆咳、喉痙攣、胃脹氣、惡心嘔吐、軟組織損傷、罩體有無血跡、反流誤吸，記錄蘇醒時間。

統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用Graph Pad Prism V5.01 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用表示。計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

患者一般情況比較兩組患者一般情況，包括年齡、性別、ASA、BMI、手術(shù)時間、Mallampati 分級等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)中臨床資料的比較Tab 1 Comparison of preoperative and intraoperative data between the two groups（ or n）

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)中臨床資料的比較Tab 1 Comparison of preoperative and intraoperative data between the two groups（ or n）

（1）t test；（2）χ2 test.

喉罩放置情況記錄喉罩放置時間、首次放置成功率以及總體成功率（表2）。結(jié)果顯示食道引流型喉罩放置時間顯著短于可彎曲喉罩（P=0.010 2），而兩種喉罩的首次放置成功率和總體放置成功率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，F(xiàn) 組有1 例患者在改變頭位后始終無法滿足通氣，最后改為食道引流型喉罩成功完成通氣。手術(shù)過程中，P 組沒有患者因體位變動或其他原因需要調(diào)整喉罩位置，F(xiàn) 組有2 例患者術(shù)中需要微調(diào)喉罩位置來改善通氣，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

喉罩通氣情況比較在喉罩成功放置后，記錄喉罩機械通氣情況，包括患者頭部正中位和側(cè)頭位壓力控制通氣15 cmH2O 時的潮氣量、漏氣壓和纖支鏡定位分級。分別進(jìn)行組內(nèi)比較（同一組不同體位）和組間比較（不同組同一體位）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)（表3）：F 組側(cè)頭位潮氣量顯著低于正頭位（P=0.020 7），且顯著低于P 組側(cè)頭位（P=0.013 4）。無論正側(cè)位，P 組漏氣壓都顯著高于F 組（正側(cè)位P均＜0.000 1），而F 組由正頭位改為側(cè)頭位后漏氣壓顯著下降（P=0.012 8）。纖支鏡定位分級結(jié)果顯示各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組喉罩放置時間和成功率的比較Tab 2 Comparison of the time and success rate of LMA placement between the two groups［ or n（%）］

表2 兩組喉罩放置時間和成功率的比較Tab 2 Comparison of the time and success rate of LMA placement between the two groups［ or n（%）］

（1）t test；（2）χ2 test.

表3 兩組通氣情況和纖支鏡定位分級評分的比較Tab 3 Comparison of the ventilation and scale of fiberoptic bronchoscopy between the two groups（）

表3 兩組通氣情況和纖支鏡定位分級評分的比較Tab 3 Comparison of the ventilation and scale of fiberoptic bronchoscopy between the two groups（）

The measurement data were analyzed by t test.

蘇醒期并發(fā)癥情況比較F 組患者蘇醒后有5例咽痛，還有4 例主訴輕度胃脹氣，均顯著多于P組，其余并發(fā)癥兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。但P 組有1 例患者發(fā)生了舌部軟組織損傷，術(shù)后6 h發(fā)現(xiàn)健側(cè)舌部直徑約5 mm 的水皰，細(xì)針穿刺后擠出液體，術(shù)后24 h 即不影響進(jìn)食。

討論

慢性化膿性中耳炎病變累及中耳鼓膜、黏膜甚至深達(dá)骨質(zhì)。對于保守治療無效的患者，推薦手術(shù)治療［10］。中耳炎手術(shù)由于手術(shù)涉及顳骨，累及周圍正常神經(jīng)和血管，操作不當(dāng)會導(dǎo)致面癱等并發(fā)癥，因此操作需精細(xì)，術(shù)中對頭位擺放要求較高，頭部偏向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約60～80 度。研究中發(fā)現(xiàn)食道引流型喉罩在改變頭位后潮氣量改變較可彎曲喉罩變化小，兩組的纖支鏡定位評分無顯著差異，這表明食道引流型喉罩可能更有利于滿足患者頭位變化時的通氣。食道引流型喉罩氣道密閉性更好［11］，在置入位置正確的情況下，能夠?qū)⑾篮秃粑烙行Х指糸_，無論正側(cè)位，食道引流型喉罩的漏氣壓都顯著高于可彎曲喉罩。

表4 兩組患者蘇醒并發(fā)癥情況Tab 4 Complication of anesthesia recovery between the two groups［，n（%）］

表4 兩組患者蘇醒并發(fā)癥情況Tab 4 Complication of anesthesia recovery between the two groups［，n（%）］

（1）t test；（2）χ2 test.

咽痛是聲門上氣道最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)70%，影響因素包括喉罩種類、性別等［12］?？蓮澢碚种萌牒笱释吹陌l(fā)生率高于食道引流型喉罩?？赡苄枰倪M(jìn)選擇喉罩型號的方法，如根據(jù)甲狀軟骨角之間的距離等選擇喉罩型號，權(quán)衡各種因素選擇與患者咽喉部解剖結(jié)構(gòu)接近的喉罩［13］。

我們發(fā)現(xiàn)食道引流型喉罩置入后胃脹氣的發(fā)生率明顯低于可彎曲喉罩，推測其通氣和引流管的雙管設(shè)計能有效引流。置入引流管可以在術(shù)中減輕麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)致的胃進(jìn)氣程度，隔離呼吸道和消化道，防止胃脹氣，防止反流和誤吸［14-15］。舌體出現(xiàn)水皰可能與患者舌體較大，頭位擺放后舌部輕度受壓有關(guān)，并且食道引流型喉罩的罩體較大，罩杯較深，容易擠壓軟組織，對于舌體較大的患者仍需注意潛在的軟組織損傷風(fēng)險，提示在置入食道引流型喉罩后，若患者舌體突出，應(yīng)予以紗條軟墊保護(hù)舌體。

喉罩的并發(fā)癥中最嚴(yán)重的是誤吸，食道引流型喉罩較可彎曲喉罩安全性高，對于肥胖、有胃腸道手術(shù)史、合并食管返流疾病等反流誤吸風(fēng)險高的患者來說是較優(yōu)的選擇［16-17］。對于常規(guī)禁食的患者，誤吸帶來的并發(fā)癥極其罕見，返流誤吸常與麻醉管理不當(dāng)有關(guān)。

本研究的不足之處在于：屬于單中心臨床試驗，樣本量較小，對返流誤吸的發(fā)生率仍然需要大樣本量的臨床試驗來進(jìn)一步驗證；未進(jìn)行肌松監(jiān)測，僅根據(jù)主觀判斷下頜充分松弛后置入喉罩；未觀察喉罩相關(guān)顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，不能全面反映并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，食道引流型喉罩與可彎曲喉罩均可應(yīng)用于全身麻醉下中耳炎手術(shù)的氣道管理，兩者在頭頸正中位和側(cè)頭位時均可提供良好的通氣效果；食道引流型喉罩較可彎曲喉罩的密封效果更好，且在變化頭位時，潮氣量不容易受到影響，胃脹氣發(fā)生率較低，但存在軟組織損傷的風(fēng)險。