佟印妮，鄭吉敏

(1.華北理工大學 研究生學院，河北 唐山 063000；2. 河北省人民醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050000)

便秘常表現(xiàn)為排便時間延長、排便次數(shù)減少(每周少于3次)、排便困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞等。便秘在西方國家發(fā)病率高達14%～29%，在中國東部發(fā)達地區(qū)發(fā)病率約為6%，由于人口的老齡化，便秘的發(fā)病率正在逐年上升[1]。年齡、性別、社會經濟水平、體力活動、某些藥物、情緒等都與便秘有關。及時準確的對便秘患者做出診斷及進行臨床分型是非常關鍵的，可提高治療效果，以下就便秘的診斷技術進展做一綜述。

1 癥狀學診斷

功能性便秘的診斷主要依據(jù)羅馬Ⅳ的診斷標準：必須表現(xiàn)為≥2項下列的癥狀：①1/4以上的排便感到吃力；1/4以上的排便為塊狀便或硬便；1/4以上的排便有排便不盡感；1/4以上的排便有肛門直腸的梗阻感；1/4以上的排便需要人工方式的配合(如指摳，盆底支持)；每周少于3次排便；②若是不口服瀉藥，疏松便少見；③沒有充分的證據(jù)可診斷為腸易激綜合征；患者須在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，在最近的3個月滿足診斷標準[2]。此外，詳細詢問病史對便秘的診斷也是非常關鍵的。如有無服用導致便秘的藥物(如鈣通道阻斷劑、抗膽堿藥、抗抑郁藥等)，有無纖維食物攝入過少、運動量減低等，老年患者要詢問有無伴隨疾病、進食量減少等多種因素。當便秘的患者發(fā)現(xiàn)糞便中混有血液，大便的性狀、次數(shù)短期內發(fā)生改變，50歲后有新發(fā)的癥狀，血紅蛋白降低，體重較前減低，以及直系親屬患有結腸癌等預警時，應盡快予直腸指診及結腸鏡檢查，以除外器質性疾病。對慢性便秘患者應常規(guī)進行糞常規(guī)和隱血試驗檢查[3]。

功能性便秘根據(jù)其病理生理機制可分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘。

2 直腸指診

肛門直腸指診操作簡單、方便，可以在床旁進行，是一種有效的篩查手段。在操作前應先對肛門進行視診，明確有無肛裂(即肛周皮膚上有無裂痕)，盆底松弛、下降有無異常，有無直腸脫垂等。直腸指診可以預測肛門靜息壓力，肛門括約肌的收縮、舒張功能，直腸推進力及恥骨直腸肌在排便過程當中的收縮程度等。直腸指診檢查對診斷排便協(xié)同失調的敏感性為75%，特異性為87%[4]。直腸指診對排便障礙型便秘的診斷準確率較高，對排除肛門狹窄、肛裂、痔瘡、直腸脫垂等方面[4]也有重要的意義。Soh等[5]研究表明與高分辨率的肛門直腸測壓相比，直腸指診在診斷盆底肌協(xié)同失調方面具有較高的敏感性和陽性預測價值，可作為床邊篩查診斷的依據(jù)。Pradhan等[6]通過對6個月至13歲的兒童行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)直腸指診可以檢查出其他檢查技術無法識別的病例。故臨床醫(yī)生在診治便秘時，應將直腸指診作為首要檢查。

3 結腸鏡檢查

結腸鏡可以觀察到患者結腸內有無腫塊，腫塊體積、形狀、部位等，且能取活檢明確腫塊性質，對診斷結腸腫瘤等器質性疾病具有重要的意義。但對僅表現(xiàn)為便秘的患者結腸鏡檢查的成功率較低。Zeng等[7]對45例功能性便秘患者行結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)健康相關焦慮評分1周內從21.0分降至15.6分(P<0.01)。焦慮評分在1個月(14.0)，2個月(12.4)，6個月(11.2)持續(xù)改善；便秘癥狀評分在結腸鏡檢查后1周(8.7)、1個月(8.0)、2個月(7.6)、6個月(6.8)，均較結腸鏡檢查前(11.5)明顯降低(P<0.01)。因此，陰性的結腸鏡檢查結果可能減少便秘患者的焦慮情緒，從而減輕發(fā)作癥狀。故對出現(xiàn)報警癥狀、懷疑自己患有腫瘤等的患者應及時行結腸鏡檢查，明確病變性質，緩解緊張焦慮情緒。

4 球囊逼出試驗(balloon expulsion test, BET)

BET能明確有無直腸排空延緩及盆底肌協(xié)同失調，且費用低廉、操作簡單、可反復進行，可作為便秘的初篩試驗。BET是在受試者直腸內放一球囊，向球囊內注入一定量的溫水(常為50 ml)，或直到患者有便意為止(注水量通常不超過250 ml)。用秒表記錄患者坐位或左側臥位時球囊排出花費的時間，1分鐘內患者無法排出球囊，則提示異常的可能性很大[8]。但球囊排出時間可能受到患者的配合程度、測試環(huán)境、球囊的一致性等因素的影響，故確定排出異常的時間有時以3至5分鐘為限(暫無統(tǒng)一標準)。BET的結果與肛門直腸測壓和盆底肌電圖的結果有很高的一致性[9]。BET對鑒別排便障礙型便秘具有較高的敏感性和特異性，但Prichard等[10]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，超過90%的直腸膨出、腹膜膨出、乙狀結腸膨出患者的BET結果正常，其結果存在假陰性。Minguez等[11]研究表明BET排除便秘患者盆底功能障礙的特異性和陰性預測值分別為89%和97%。BET并不能區(qū)分便秘是由器質性疾病所致還是功能性疾病所致。因此，盡管BET可以完成獨立測試，但通常與肛門直腸測壓或其他肛門直腸生理檢查一起進行。

5 肛門直腸測壓(anorectal manometry, ARM)

ARM可在模擬排便過程中直接評估肛門括約肌壓力和直腸與肛門的協(xié)調性。ARM主要用于診斷大便失禁和便秘，尤其適用于以直腸排空障礙為特征的便秘?；颊咴跍y試前禁止行鋇灌腸及排糞造影，以防鋇劑或超聲凝膠潴留對肛門直腸測壓產生影響。至少在檢查前3天不要服用影響腸道運動的藥物；檢查前排凈大小便，并于操作前2小時用甘油灌腸，清潔腸道；檢查前應首先進行直腸指診，了解有沒有內外痔及殘余糞便，初步判斷肛門壓力及收縮情況；囑患者積極配合；操作人員的熟練程度和病人的體位，以及是否存在便意等，都會對報告的數(shù)值產生重大影響。Zakari等[12]發(fā)現(xiàn)與女性相比，男性的平均肛管靜息壓和平均肛管最大收縮壓更高。肛門靜息壓力高、松弛不完全或直腸和肛管出現(xiàn)矛盾運動(協(xié)同失調)，會導致排空阻力增加，出現(xiàn)排便障礙[13]。協(xié)同失調至少有以下4種類型：Ⅰ型：可以產生足夠的推進力，同時肛門括約肌壓力出現(xiàn)矛盾性增加；Ⅱ型：無法產生足夠的推進力，有自相矛盾的肛門收縮；Ⅲ型：能夠產生足夠的推進力，但肛門括約肌沒有松弛或松弛不足(≤20%)；Ⅳ型：無法產生足夠的推進力，肛門括約肌沒有松弛或松弛不足[14]。其中Ⅱ型、Ⅳ型患者對生物反饋治療反應較差[15]。肛管靜息壓低與大便失禁有關[16]；肛管靜息壓高可能是肛裂[17]和便秘[18]的特點；直腸肛門抑制反射消失是先天性巨結腸的典型表現(xiàn)。然而，在大便失禁[19]、便秘[20]和肛門直腸手術后也可觀察到異常反應。目前，在少數(shù)?？茩C構應用的高分辨率的肛門直腸測壓因其可提供更高的分辨率，盡量減少運動偽影，有望提高診斷的準確性，已被認為是一線診斷功能性排便障礙的方法。

6 結腸傳輸試驗

結腸傳輸試驗是評估腸動力異常的常用檢查，臨床中常采用不透X線鋇條，在檢查前至少停用3天對胃腸道動力有影響的藥物。結腸傳輸試驗是指飯中或飯后一次性攝入含有20～24個不透X線的標記物。于6 h、24 h、48 h、72 h分別行腹部平片檢查，亦可僅于5天后行腹平片檢查，目前尚無統(tǒng)一標準。正常情況下，5天后進行的腹平片檢查顯示結腸內殘留的標記物少于5個[21]，如果在第5天后保留超過5個(即20%)的攝入標記物，則可說明結腸運輸緩慢。雖然性別、年齡和種族可能對結腸傳輸時間造成影響，但平均結腸轉運時間約為20～56小時[22]。該測試測量的不僅是結腸的轉運，而是整個腸道的轉運，盡管結腸在整個腸道轉運中所占的比例最大[23]。結腸傳輸試驗采用傳輸指數(shù)(TI)作為結腸傳輸指標：TI為72 h直乙結腸區(qū)存留標志數(shù)與全結腸標志物數(shù)之比，T1≤0.5說明慢傳輸可能性大，T1>0.5或接近1.0，提醒標志物殘留在乙狀結腸和直腸部位多，排便障礙型便秘可能性大[24]?？缀频萚25]對112例慢性便秘患者行結腸傳輸試驗發(fā)現(xiàn)：排便時肛門內括約肌沒有發(fā)生松弛導致結腸傳輸延緩，差別大多在直腸乙狀結腸；直腸乙狀結腸傳輸時間或總結腸傳輸時間不正常者多有排便時肛門內括約肌不松弛；關于直腸乙狀結腸傳輸時間，男性大于18小時、女性大于24.8小時則被認為便秘為排便障礙型的可能大。毛燕寧等[26]經過對48例慢性便秘患者及20例健康者行結腸傳輸試驗后發(fā)現(xiàn)，該試驗對慢性便秘分型結果一致性較好，可適當縮短檢查時間。服用標記物后72 h的運輸指數(shù)對排便障礙型便秘的診斷價值低于肛門直腸測壓。結腸傳輸試驗操作相對簡單、成本較低，但輻射的暴露限制其應用范圍。

7 排糞造影

排糞造影被認為是一項評估盆底解剖和功能是否異常的放射學技術，可以指導生物反饋及外科手術等治療。排便造影包括X線排糞造影(即常規(guī)排糞造影)、多重造影、MR排糞造影。行X線排糞造影前一日口服瀉藥清除腸道糞便(服用瀉藥的種類、標準、時間等暫無統(tǒng)一標準)，檢查前2～3小時可行甘油灌腸，清潔腸道。用75%～100% W/V硫酸鋇懸液(含CMC 0.25%)300～400 ml常規(guī)鋇灌腸后，囑患者靜坐在排糞桶上，使桶的高度與左右股骨重合，然后分別攝取靜坐、提肛、力排時的直腸側位像(包括恥骨聯(lián)合、骶尾骨、肛門)及正位片。排糞造影的測量指標及診斷標準包括[27]：①肛直角：肛管軸線與近似直腸軸線的后開放角, 正常靜坐時為(101.9±16.4)°, 力排為(120.2±16.7)°。當肛直角增大小于21.27°為Ⅰ度異常；不增大為Ⅱ度異常；變小為Ⅲ度異常。②肛上距：恥尾線為恥骨聯(lián)合與尾骨尖的連線, 相當于盆底位置, 肛上距為肛管與直腸軸線交點到恥尾線垂直連線之間的距離, 正常情況下：男性靜坐(11.7±9.1) mm, 力排(23.0±13.6) mm；女性靜坐(15.00±10.02) mm, 力排(32.8±13.3) mm；男性肛上距不小于31 mm, 女性不小于36 mm 可診斷為會陰下降。③直腸前突的深度：直腸突出形成弧線頂點的切線與直腸突出起始部之間連線的長度。深度>6 mm為直腸前突。當直腸前突的深度為6～15 mm時為輕度, 16～30 mm為中度, 大于31 mm為重度。④乙恥距：乙狀結腸最下曲下緣與恥尾線的垂直距離，正常力排時應小于0，大于0時為內臟下垂。⑤骶直距：第3骶椎到直腸后緣的距離, 正常值≤20 mm, >20 mm為骶直分離。⑥直腸內脫垂或套疊深度：用力排便時, 直腸下段前壁或后壁上出現(xiàn)內折(即增粗和松弛的直腸黏膜向下延伸到直腸或肛管上部)致壁緣呈羽毛狀凹陷改變, 嚴重時直腸壺腹部變窄, 呈細管狀。內折的最高點至最深點的垂直距離, 診斷標準分Ⅲ度：Ⅰ度≤1.5 cm；Ⅱ度1.6～3.0 cm；Ⅲ度≥3.1 cm。MR排糞造影與常規(guī)排糞造影相比，提供了更好的軟組織分辨力，沒有電離輻射，能同時準確地評估3個盆腔室，具有更高的整體敏感性和特異性，提高了診斷的準確性[28]，但MR排糞造影的缺點是費用高，操作時間長，直腸腸套疊檢出率低。由于不能用非影像學檢查方法(球囊排出法和肛門直腸測壓法)來評估結構異常，因此在條件允許的情況下，應將排便造影視為一線診斷試驗。

8 無線動力膠囊試驗

攝入不能被胃腸道消化吸收的膠囊，通過測量溫度、pH值和周圍環(huán)境的壓力，從而可以測量胃、小腸和結腸的轉運時間[29]。在行無線動力膠囊檢查前1天應避免吸煙、飲酒，停止服用可能改變胃內pH值和胃腸動力的藥物。測試開始時先攝入一頓飯(約260 kJ)，以啟動餐后運動模式，餐后立即攝入膠囊。無線動力膠囊試驗的適應癥包括：胃輕癱、小腸動力障礙、慢傳輸型便秘，以及提示有多區(qū)域或全身性胃腸道轉運延遲癥狀的患者[29]。患者在服用膠囊后需禁食6小時，以防止食物對胃排空產生影響。在測試期間，通過數(shù)據(jù)接收器上的事件按鈕手動記錄各種活動的日記，如膳食、睡眠和排便等。記錄器需要保持在離身體5英尺以內，測試時間為3～5天。期間避免劇烈運動。然后，利用pH和溫度計算出胃排空時間、小腸傳輸時間和結腸轉運時間、全消化道轉動時間。性別、年齡等因素均會影響到傳輸時間。無線動力膠囊試驗測定的結腸傳輸與慢性便秘患者的不透明標記試驗有很好的相關性[30]。它提供的補充信息可對上消化道和下消腸道出現(xiàn)重疊癥狀的患者和有嚴重的慢性便秘正在考慮做結腸切除術的患者有幫助。

9 超聲

超聲對便秘的評估是有用的，在升結腸、橫結腸、降結腸、直腸的中心以及乙狀結腸左髂腰肌以外的部分進行掃描，通過橫向和縱向超聲掃描來觀察糞便儲存的位置和糞便潴留的多少，有助于區(qū)分便秘的類型及指導更好的治療，且超聲操作簡單、無創(chuàng)、無輻射，是可供便秘患者選擇的一種檢查。Manabe等[31]通過對223例慢性便秘患者行超聲檢查測量結腸4個節(jié)段(升[A]、橫[T]、降[D]、乙狀結腸[S])和直腸[R]的橫徑及藥物治療后，發(fā)現(xiàn)兩個超聲參數(shù):便秘指數(shù)CI=([A+T+D+S+R]/5)和左/右分布比L/R=([D+S]/[A+T])可以反映慢性便秘患者對藥物治療的反應。Matsumoto等[32]對實驗者的一次排便周期進行持續(xù)的超聲檢查發(fā)現(xiàn)：功能性便秘患者在整個排便周期中都會在結腸(不包括直腸)出現(xiàn)大便堆積；大便潴留少的患者，結腸內回聲稍高，而大便滯留多的患者，結腸內呈現(xiàn)強回聲。而無便秘者排便后在結腸中不存在糞便潴留，糞便逐漸移動至遠端結腸。肛門測壓結合腔內超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常，為手術定位提供線索[3]。

其他檢查方法包括：閃爍掃描法、盆底肌電圖、陰部神經終末運動潛伏期測定等。沒有任何一項檢查可以獨立診斷功能性便秘，應結合臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合考慮。

功能性便秘的發(fā)病率逐年遞增，對人們的生活質量產生了影響，對可疑功能性便秘的患者，詢問病史時應更加具體，并進行細致的體格檢查，有針對性的選擇診斷方法，擬定個性化的治療方案。