黃建峰，聶 勇*

（武警北京市總隊醫(yī)院，北京 100027）

青年腹股溝疝的發(fā)病原因基本上是由內(nèi)環(huán)口發(fā)育不全或鞘狀突未閉等先天性因素引起的，其外科治療和中老年相比較更為繁雜，故而更應慎重的選擇手術類型。腹股溝疝修補術式是普外科常見的一種術式，據(jù)不完全統(tǒng)計[1]，我國每年有大概5萬患者采用該術式治療。伴隨腹腔鏡微創(chuàng)技術的成熟與完善，在鏡下行疝修補術獲得更快速發(fā)展，當下國內(nèi)針對腹股溝疝選擇哪種類型術式治療始終爭議不斷。本文主要對比分析微創(chuàng)技術（TEP、TAPP）和傳統(tǒng)開腹術式的應用武警官兵臨床效果，具體情況如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

（1）納入標準：①年齡18～45歲；②符合單側腹股溝斜疝的臨床診斷標準[2]，且經(jīng)CT、MRI等檢查確診；③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；④本次研究獲得我醫(yī)院道德倫理委員會審批通過、患者及其家屬知情，并同意參與。

（2）排除標準：①既往有下腹部手術史者；②重要臟器功能嚴重不全者；③活動性出血者；④惡性腫瘤者；⑤伴有精神類疾病家族史或拒絕配合本次研究者。

1.2 一般資料

90例武警官兵腹股溝疝患者均于2014年7月～2019年8月前來我院普外科治療。依照手術方法的不同分為三組，每組均為30例，傳統(tǒng)組中男性30例；年齡22～43歲，平均（32.8±3.7）歲；疝分型：I型者12例，Ⅱ型者15例，Ⅲ型者3例。TAPP組中男27例，女3例；年齡19～44歲，平均（33.4±4.0）歲；疝分型：I型者10例，Ⅱ型者16例，Ⅲ型者4例。TEP組中男28例，女2例；年齡18～45歲，平均（34.8±4.2）歲；疝分型：I型者13例，Ⅱ型者15例，Ⅲ型者2例。三組病例以上基本資料兩兩對比分析，差異皆不明顯（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組：采用開放式無張力痛修補術治療，局麻或硬膜外麻醉，在患側臍旁切開長度適宜的斜形切口，確定疝囊所處部位；在疝囊精索內(nèi)后方實施剝離措施，直到疝囊頸部，給予高位結扎處理。若術中發(fā)現(xiàn)疝囊體積相對囊較大，則需對疝囊實施橫斷處理，并在遠端進行止血處理，止血以后需曠置。繼而將聚丙烯補片（規(guī)格：10 cm×5 cm）安放在精索后方，對聯(lián)合腱、恥骨結節(jié)、腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶等組織實施固定措施，逐層關閉切口。

1.3.2 TAPP組：先進行氣管插管全麻，順沿臍干緣做長度約1.2 cm弧形切口，而后將氣腹針插入其中，建立CO2氣腹，將腹腔鏡放置進腹腔中，患者取頭低足高位。于臍水平右側腹直肌外界左臍下4 cm分別置入5 mm Trocar器械。在與內(nèi)環(huán)口缺如邊界上部相距6～8 cm處由臍內(nèi)側皺璧到骼前上棘弧形切開腹膜，對腹膜前間隙行鈍性分離處理。于腹壁下血管根部將精索內(nèi)筋膜切口，采用鈍、銳性分離相結合的方法把病囊與精索整體分離、還納。折返腹膜并分離精索中血管、輸精管，保證其和內(nèi)環(huán)口相距5 cm。把事前修剪好的補片卷好后經(jīng)由臍Trocar送進，展開以后平鋪并使其覆蓋恥骨肌孔。上方覆蓋聯(lián)合腱2～3 cm外界到腹股溝韌帶，內(nèi)側越過恥骨結節(jié)，下邊抵達恥骨下2～3 cm。持續(xù)縫合腹膜切口。

1.3.3 TEP組：氣管插管全麻，取仰臥位，穿刺位點把10 mm套管置入其中，于腹直肌外界和臍水平位置分別置入5 mm套管，與臍部下部相距1 cm處逐層切開皮膚，對疏松組織行游離處理，剝離腹膜前間隙、裸露恥骨梳韌帶、Cooper韌帶、精索、血管，回納病囊到腹腔，對精索腹壁化處理，把聚丙烯補片置進腹膜前縫隙，在以上操作過程中注意使補片將股環(huán)、直病只角及內(nèi)環(huán)整體覆蓋，在保證無偏差后將CO2排出腹腔，覆蓋補片，常規(guī)縫合腹膜瓣。

1.3 觀察指標

分別記錄三組患者手術時間、住院費用、術中出血量、術后24 hVAS評分、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率、fugl-Meyer、Bartherl指數(shù)。Bartherl指數(shù)[3]用于測評患者的日常生活能力，當總分≥60分時，提示生活能自理，得分越高提示生活越強。視覺模擬評分（VAS）量表，0～10分，0分：無痛，10：劇烈疼痛，得分越高說明患者疼痛越嚴重。采用fugl-Meyer評價法評估患者運動能力，得分0～66分，得分越高提示運動能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，獨立、正態(tài)、方差齊組間用（±s）表示，采用單因素方差分析；并發(fā)癥等用率（%）表示計數(shù)資料，用x2或Fisher確切概率法。檢驗標準：α=0.05。

2 結 果

2.1 三組患者手術基本情況比較

TAPP組患者手術時間短于傳統(tǒng)組、TEP組，TEP組住院費用更低于傳統(tǒng)組、TAPP組，經(jīng)對比分析，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在術中出血量、術后24 hVAS評分、術后住院時間、fugl-Meyer評分及Bartherl指數(shù)指標比較上，TEP組、TAPP組差異不明顯（P＞0.05），但均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

TEP組、TAPP組、傳統(tǒng)組術后并發(fā)癥發(fā)生率依次為6.7%、10.0%、26.7%，傳統(tǒng)組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），TEP組、TAPP組組間差異不明顯（P＞0.05）。

3 討 論

武警官兵腹股溝疝基本上是斜疝，男性官兵腹股溝疝的發(fā)病原因是內(nèi)環(huán)口發(fā)育不完全或者是鞘狀突沒有完全閉合等先天性因素。通常青年官兵腹股溝疝體積相對較大，進入至陰囊、疝囊與鞘膜相連接，網(wǎng)膜和疝囊粘連嵌頓，另外該類疝通常還合并隱睪、睪丸下降不完全、鞘膜積液等先天性疾病。而對于女性官兵腹股溝疝患者而言，其疝氣均包含腹股溝區(qū)疝，由于女性盆腔和外界相連通，存在著潛在的感染風險，所以建議選用輕量型補片。故而臨床針對青年官兵腹股溝疝患者，術前治療應予以全面檢查，術中進行相應處理。

青年官兵是部隊活動度非常大的群體，故而針對該類群體的腹股溝疝，無張力修補術也是合理術式之一。尤其是Lichtenstein手術具有操作簡易的特征，成為各指南公認的開放無張力修補治療中的首選術式，在包括青年在內(nèi)的各年齡段病患腹股溝疝治療領域均體現(xiàn)出良好的適用性，臨床針對內(nèi)環(huán)口缺損較大的青年腹股溝，建議選用網(wǎng)塞平片術。但是針對自身組織良好的青年官兵病患而言，開放腹膜前修補術可能屬于過度手術，雙層補片等疝修補裝置因為涉及層次與材料數(shù)目相對較大，故而在武警部隊治療腹股溝疝治療領域的推廣應用有一定局限性。

對于武警部隊廣大官兵腹股溝疝患者而言，腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）體現(xiàn)出了良好的適用性。腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開放性手術相比較，其優(yōu)勢體現(xiàn)在術后疼痛輕微、非限制性活動恢復快速。LIHR在活動性強的青年腹股溝疝群體中體現(xiàn)出良好適用性，這提示武警部隊官兵病患采用LIHR治療的目的不單純進行腹膜前修補術，也不一定要追求微創(chuàng)手術，而是要盡快恢復學習、正常執(zhí)勤，及訓練工作，進而獲得最優(yōu)良的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益，降低部隊非戰(zhàn)斗性減員的目的。

TEP、TAPP兩種術式的原理相同，針對肌恥骨孔的修補，TEP、TAPP都可以把補片覆蓋在腹股溝區(qū)域，在斜疝、直疝與股疝始源地修復過程中，能將疝遺漏情況的發(fā)生率降至最低水平上，疝再發(fā)的風險明顯降低。因為TEP在操作過程中無不切開腹膜，不進入腹腔，故而從理論上分析，其治療青年腹股溝疝更具合理性。但臨床在采用TEP治療疝時，很可能對腹膜結構造成損傷，造成腹腔內(nèi)腸管和補片的直接接觸，增加腸粘連、腸破損等并發(fā)癥發(fā)生的風險。TAPP術式操作空間相對較大，解剖標志清楚，能協(xié)助臨床醫(yī)生更清晰的觀察到隱匿疝、疝內(nèi)容物，且還能一并檢查出。特別是針對子宮圓韌帶囊腫的女性患者而言，使用TAPP體現(xiàn)出較大優(yōu)越性，其不僅能同時診斷，還能實現(xiàn)一并治療，若術中發(fā)現(xiàn)既有疝還有囊腫，則建議線切除囊腫，再進行疝修補手術。和TAPP術相比較，TEP術式的操作難度更大，學習曲線長，故而TEP比TAPP略長，在本次研究中，TAPP手術時間為（45.8±5.9）min，短于（63.5±7.8）min。既往有學者指出，TAPP是最易掌握的腹腔鏡疝修補術，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕微、康復快速且能更有效的提升生活能力，在本次研究中TAPP組術中出血量、術后24hVAS、術后住院時間、Bartherl指數(shù)及fugl-Meyer評分分別為（10.1±1.4）ml、（2.6±0.8）分、（3.3±0.4）d、（84.2±11.2）分、（61.7±2.9）分，并不遜色于TEP組的（9.8±1.5）ml、（2.5±0.9）分、（3.4±0.6）d、（84.0±10.7）分、（61.1±3.0）分，且在減縮術后出院時間、減輕術后疼痛感、提升日常生活活動能力及運動能力等方面尤其術后高強度訓練，如3公里越野跑更占據(jù)優(yōu)勢，但TAPP術后在使用過程中住院費用偏高，TAPP組住院費用為（7236.4±400.2）元，略高于TEP組的（7053.4±365.4）元，差異較為顯著。

總之，微創(chuàng)治療武警官兵腹股溝疝，療效確切，但TEP、TAPP兩種微創(chuàng)術各有優(yōu)缺，權衡利弊，進而選擇最適宜的手術方式，優(yōu)化臨床治療效果，促進患者病情轉歸進程，讓部隊官兵患者盡快恢復訓練及執(zhí)勤任務，值得全武警部隊醫(yī)院全面臨床推廣。