費 鳳，潘中良*

（安徽省馬鞍山市中醫(yī)院內(nèi)一科，安徽 馬鞍山 243100）

咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是兒科較為常見的疾病之一。在國內(nèi)兒童的慢性咳喘的病因?qū)W研究中，CVA排名第一[1]是以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀的一種特殊類型哮喘，白天多無癥狀，而夜間癥狀明顯。CVA診斷要點主要可總結(jié)為：孤立性持續(xù)性咳嗽、氣道反應(yīng)性增高或呼氣流量的變異率異常、支氣管舒張劑治療較為有效。目前，西藥治療主要是依靠吸入較低劑量的糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑，少數(shù)患者需要口服糖皮質(zhì)激素及白三烯調(diào)節(jié)劑，治療時間一般為4～8周，其不良反應(yīng)明顯，有些停藥后很容易重復(fù)。中醫(yī)對本病的治療具有治療癥狀和根治的特點，且治療手段多樣化，對提高患兒生活質(zhì)量有非常重要的意義。

1 對小兒CVA的認(rèn)識

在中醫(yī)學(xué)上，目前尚無對應(yīng)小兒CVA的名稱，多將其歸屬于“咳嗽”范疇，認(rèn)為其發(fā)病原因主要是由于肺氣上逆、升降失調(diào)所致[2]。隨著近年來對CVA的不斷研究，中醫(yī)對病因和發(fā)病機制的認(rèn)識也在加深，有醫(yī)家認(rèn)為其病因和發(fā)病機制主要是由外邪犯痰所引起，與哮喘相似。俞景茂教授認(rèn)為，這種疾病的病因和發(fā)病機制與咳嗽和哮喘均不同。主要原因是外感內(nèi)傷。外感風(fēng)邪引起肺失宣降，津聚化痰，郁轉(zhuǎn)熱燥，易傷肺陰，久之血熱相結(jié)，久病入絡(luò)，然后血瘀，其氣則虛。

2 診斷的標(biāo)準(zhǔn)

《中國兒童慢性咳嗽診治指南》（2013年修訂版）明確定義了CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)咳嗽超過4周，經(jīng)常在夜間和/或凌晨發(fā)生，并且在遇冷空氣和運動后明顯加??；沒有感染的跡象或抗生素?zé)o法治愈；支氣管擴張劑診斷治療可以顯著緩解癥狀。由于中醫(yī)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床多以西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

3 小兒CVA的中醫(yī)治療研究

針對小兒咳嗽變應(yīng)性哮喘的中醫(yī)治療目前可歸納為兩大類：

3.1 辨證論治

3.1.1 分型論治：王氏等[3]將該病分為四種類型：外感風(fēng)寒，外感風(fēng)熱，肝火犯肺及肺脾氣虛。分別使用了三拗湯，麻杏石甘湯，黛蛤散合瀉白散，六君子湯和三子養(yǎng)親湯。孫玲芝教授認(rèn)為，小兒CVA的辨證論治應(yīng)首先區(qū)分其虛實。肖和印[4]認(rèn)為小兒CVA發(fā)病初期辨證為風(fēng)寒襲肺或邪熱郁肺等實證，隨著疾病進展，出現(xiàn)不同程度的臟腑虛損，此時常辨證為肺氣虛，或外邪進一步入里所致的肺脾氣虛，甚則進一步致肺、脾、腎三臟均損。其治則應(yīng)遵循“治病必先求其本”，確立“宣肺疏風(fēng)，補虛培元”為治療大法；再則根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，急則以宣肺疏風(fēng)為主，緩則以健脾益腎為主。

3.1.2 分期論治：王烈[5]首次提出CVA中醫(yī)“哮咳”的病名，認(rèn)為該病應(yīng)分為三期治療，即急性期、緩解期和穩(wěn)定期，分別以熄風(fēng)止痙，通絡(luò)降逆、止咳化痰和健脾補肺益腎為治療準(zhǔn)則。汪受傳教授[6]認(rèn)為，CVA可分為發(fā)作期和緩解期。 發(fā)作期主要以祛風(fēng)為主；緩解期以治風(fēng)為主。

3.2 辯因論治

3.2.1 從風(fēng)論治：CVA的咳嗽以反復(fù)發(fā)作、驟發(fā)驟止，且多受風(fēng)而發(fā)為特征，與“風(fēng)邪善行而數(shù)變”的致病特點相符，有醫(yī)家認(rèn)為其病機為風(fēng)引起的病原體侵入肺，阻塞肺側(cè)支，肺氣損失和氣道損害引起的。根據(jù)CVA的臨床特點，一些醫(yī)家認(rèn)為治療應(yīng)以疏風(fēng)散風(fēng)的原則為基礎(chǔ)，主要是促進肺疏風(fēng)，緩解急性痙攣，緩解咳嗽和改善咽部，并使用蘇黃止咳膠囊來治療，已取得顯著成效。

3.2.2 從痰論治：《丹溪心法哮喘》指出哮喘必用薄滋味專主于痰。孫安禮[7]認(rèn)為CVA病位于肺，其病理因素為痰，因此根據(jù)發(fā)病機理，擬降氣化痰湯對發(fā)作期患者采用辨證論治的方法，療效顯著，復(fù)發(fā)率低。

3.2.3 從瘀論治：小兒肺脾常不足，風(fēng)痰久留臟腑致血脈不暢，日久則化瘀。周寶銀等[8]在西藥基礎(chǔ)上，通過臨床研究，指出桃紅止嗽散與西藥配合使用可提高臨床療效。

3.2.4 從虛論治：白美茹等[9]認(rèn)為該病久咳傷陰，肺陰不足，治應(yīng)益肺養(yǎng)陰、熄風(fēng)開竅，方用益肺方合沙參麥冬湯加減。傅汝梅教授認(rèn)為若脾失健運，水濕不化，濕聚成痰，累及肺，則肺失宣降而致咳喘。治療上則以六君子湯加減，取其培土生金之意[10]。呂昌群等認(rèn)為無論在發(fā)作期亦或緩解期該病患者均存在腎虛的病理狀態(tài)。從而在治療上就以納氣補腎，固本培元為主，以六味地黃丸合免疫調(diào)節(jié)劑治療。

4 小兒CVA的其他治療

中醫(yī)治療小兒CVA的手段多樣化，穴位貼敷、穴位埋線對該病治療有明顯效果。利用藥物來刺激穴位，借助藥物的發(fā)散走竄，激發(fā)經(jīng)氣，鼓舞正氣，調(diào)節(jié)臟腑功能。王恩杰等[11]研究了穴位埋線治療CVA的臨床療效，觀察組使用了穴位處埋線法配合使用西藥”孟魯司特咀嚼片”內(nèi)服，而對照組則僅使用西藥“孟魯司特咀嚼片”內(nèi)服，結(jié)果得出觀察組成員的總有效率達93.2%，對照組為83.7%，兩組數(shù)據(jù)結(jié)果相比較具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。

5 小 結(jié)

小兒CVA是兒科常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病過程呈長期慢性進展的特點，在治療小兒CVA時，應(yīng)先找準(zhǔn)本質(zhì)原因，辨證與辨病相結(jié)合，使用經(jīng)驗方，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療小兒CVA方面的優(yōu)勢。通過近年來的不斷研究，眾所周知，中藥在小兒CVA的治療中取得了長足的進步，具有治療癥狀和根源，減少復(fù)發(fā)的優(yōu)點，具有廣闊的前景和可供期許的未來。但也存在缺陷和不足：臨床研究結(jié)果缺乏大數(shù)據(jù)分析、多中心的臨床數(shù)據(jù)分析及文獻研究，多為個人臨床經(jīng)驗總結(jié)；治療手段雖豐富多樣，但仍然沒有形成大眾一致認(rèn)可的、統(tǒng)一的治療方法，包括對本病的認(rèn)識以及證型分型。治療本病的作用機制尚不明確，缺乏微觀的藥效學(xué)評價指標(biāo)；臨床研究結(jié)果不良反應(yīng)少見，存在嚴(yán)重的發(fā)表偏倚。