謝國倩，何曉瑾，金實，徐長亮，管玉潔，王志超

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

強直性脊柱炎(AS)是一種慢性進(jìn)展性自身免疫性疾病。其主要特征是中軸骨骼的慢性炎癥和病理性骨生成，炎癥初發(fā)部位多為骶髂關(guān)節(jié)，進(jìn)而累及整個脊柱，常導(dǎo)致進(jìn)行性、不可逆的結(jié)構(gòu)破壞，并可伴見眼葡萄膜炎、肺間質(zhì)纖維化、炎性腸病、繼發(fā)性腎臟淀粉樣變及神經(jīng)系統(tǒng)病變等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，后期可造成脊柱強直和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重危害人體身心健康。西醫(yī)治療包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、生物制劑等。但因價格昂貴、感染風(fēng)險及耐受性問題等，患者多不能持續(xù)應(yīng)用。而中醫(yī)藥在改善患者癥狀及控制病情方面療效確切，且副作用小，有明顯優(yōu)勢。

1 腎虛督虧是致病之本

中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有AS這一病名，但根據(jù)其腰骶部疼痛、僵硬和活動受限等臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于中醫(yī)的大僂、腎痹、痹證、龜背風(fēng)、竹節(jié)風(fēng)、脊強等范疇[1]。古籍對此描述頗多，如《素問·生氣通天論》記載:“陽氣者，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”[2]21,“僂”即脊背曲俯之意?！端貑枴け哉摗吩唬骸拔迮K皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”[2]210,其中“尻”指骶髂關(guān)節(jié)，“踵”指足跟,文中指出痹證日久不愈，反復(fù)發(fā)作，深入筋骨而出現(xiàn)弓背彎曲、畸形，這與AS晚期的臨床表現(xiàn)極為相似。

關(guān)于其病因病機，古籍也有很多論述。如《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人當(dāng)攣節(jié)也”[2]169；《諸病源候論·腰痛候》言：“腎主腰腳，腎虛弱，則為風(fēng)邪所乘，風(fēng)冷客于髀樞之間，故痛也”[3]。《石室秘錄·背脊骨痛》曰：“脊背骨痛者以腎陰虧竭，不能上潤于腦，河車之路干澀而難行，故而作痛，腎精不足，氣血必虛，不榮則痛”[4]。因AS患者多表現(xiàn)為腰背部或骶髂部疼痛、發(fā)僵，夜間痛醒，翻身困難等，隨著病情進(jìn)展由腰椎向上延至整個脊柱,而這些部位都是督脈循行之處，故除認(rèn)為AS與腎虛有密切關(guān)系外，也與督脈虧虛聯(lián)系緊密。如《素問·骨空論》云：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”[2]269，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腰痛治法》言:“凡人之腰疼,皆脊梁處作痛,以實督脈主之腎虛者,其督脈必虛……”[5]，即是此意。

現(xiàn)代醫(yī)家一般也認(rèn)為AS與腎虛有密切的聯(lián)系，如閻小萍教授認(rèn)為AS是由腎督正氣虧虛、陽氣不足，風(fēng)寒濕熱諸邪深侵腎督而致，且臨床發(fā)現(xiàn)AS患者腎虛督寒證最為多見[6]。馮興華教授認(rèn)為先天腎虛是AS發(fā)病的基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕熱及瘀血乘虛侵襲人體,阻滯于經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)是誘發(fā)及加重的重要因素[7]。王慶國教授認(rèn)為該病以腎虛為本，寒濕、熱瘀等邪凝滯督脈氣血，終而發(fā)病[8]。故古今醫(yī)家多從腎督立論，認(rèn)為腎虛督虧是AS的主要病機。

2 脾病濕盛是發(fā)病關(guān)鍵

關(guān)于AS的最新研究顯示，AS的發(fā)病與腸道微生物的狀況密切相關(guān)。Ciccia等研究發(fā)現(xiàn)AS患者腸道內(nèi)有粘附性細(xì)菌和侵襲性細(xì)菌，它們與腸道炎癥有顯著相關(guān)性[9]。而目前認(rèn)為較為肯定的致病菌是肺炎克雷伯菌(KP)，有學(xué)者通過實驗發(fā)現(xiàn)AS患者腸道內(nèi)KP檢出率明顯高于正常人，且與疾病活動密切相關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)超過70%以上的AS患者具有明顯的亞臨床腸道炎癥，其中5%～10%的患者癥狀更為嚴(yán)重，甚至可直接發(fā)展為炎癥性腸病(IBD)，故IBD成為AS最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[11]。近2年Wen等從基因組學(xué)角度研究國人的腸道微生物DNA，結(jié)果表明AS患者的特征為腸道菌群紊亂，并發(fā)現(xiàn)腸道微生物極有可能參與AS的發(fā)病機制或疾病進(jìn)程[12]。而上述兼見腸道問題的AS患者臨床上均可見食欲不振、脘腹脹滿、大便不調(diào)、神疲乏力等中醫(yī)脾虛證候。故可推測脾氣虛與AS的發(fā)病亦有密切的聯(lián)系。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本，主運化水谷。脾轉(zhuǎn)化的水谷精氣不斷充養(yǎng)腎之精氣，使其充盈成熟；而腎陰、腎陽又可資助脾胃化生水谷精氣，使其旺盛充沛。若因飲食不節(jié)而致脾運失健，無以滋養(yǎng)先天，則腎精不足，督脈空虛，骨失充養(yǎng)；并且脾病痰濕內(nèi)生，以克腎水，進(jìn)一步加重腎虛督虧的狀況。故脾胃功能的盛衰與AS的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸也有很密切的影響。因此本研究團隊提出脾病濕盛是AS發(fā)病的關(guān)鍵，可從“腎-脾”軸論治AS，并且在臨床實踐中取得了較好的療效。

3 腎-脾軸論治AS

腎、脾兩臟在生理上相互關(guān)聯(lián)，病理上亦相互影響，互為因果。無論是脾土久虛，氣血生化無源而導(dǎo)致腎虛失養(yǎng)；或脾病痰濕內(nèi)生，以克腎水，進(jìn)一步加重腎虛督虧的狀況；或因腎陽虛而不能生脾土，最終均可導(dǎo)致脾腎失濟。加之風(fēng)寒濕等外邪侵?jǐn)_，內(nèi)外相合，而發(fā)為AS。故腎、脾在生理上相互支撐，病理上相互影響，形成一種腎-脾軸的關(guān)聯(lián)關(guān)系。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中言：“脾具土德，脾安則土為金母，金實水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上犯而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也”[13]。在中醫(yī)生克制化理論指導(dǎo)下，治療AS時不可拘泥于一臟，應(yīng)根據(jù)患者的病證特點,結(jié)合臟腑辨證，或補腎以健脾；或健脾以養(yǎng)腎；或脾腎并重，兼以祛邪；或祛邪為主，兼補脾腎，氣血并補，靈活辨治。

基于上文所述腎虛督虧，脾病濕盛的病機特點，故確立溫腎強督、健脾祛濕為其治療大法，并自擬基礎(chǔ)方溫腎健脾定脊湯[14]。本方由鹿角片、巴戟天、桂枝、獨活、羌活、桑寄生、防風(fēng)、威靈仙、白術(shù)、雞血藤、白芍、蜈蚣、僵蠶組成。方中鹿角片、巴戟天補腎助陽，強筋健骨；桂枝既解表散寒，又溫通經(jīng)脈。三者合用起到溫腎強督、通陽止痛的作用，共為君藥。羌活、獨活祛風(fēng)勝濕、散寒止痛；桑寄生助君藥加強補腎強骨之效；配合威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，共為臣藥；防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；合白術(shù)鼓舞脾之清陽，并可祛風(fēng)勝濕止痛；白芍酸收，一則養(yǎng)陰柔筋，緩解筋脈拘急，二則防止溫陽藥燥熱傷陰；雞血藤養(yǎng)血行血，舒經(jīng)活絡(luò)均為佐藥，蜈蚣、僵蠶加強搜風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)止痛之效并引導(dǎo)諸藥直達(dá)病處，共為使藥。如關(guān)節(jié)疼痛明顯者，加穿山甲、雷公藤、烏頭等；病位在上，以頸椎為著者，加葛根、桑枝、片姜黃等；病位在下，以腰骶部為著者，加續(xù)斷、木瓜等；有痰瘀化熱之象者，加黃柏、知母、秦艽等；若見大便溏稀明顯者，加薏苡仁、冬瓜子、砂仁等。

4 總結(jié)

綜上所述，AS的發(fā)生與腎、脾關(guān)系密切。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究及中醫(yī)生克制化理論，本文提出腎虛督虧是AS的致病之本，脾病濕盛是發(fā)病關(guān)鍵，并確立溫腎強督、健脾祛濕為其治療大法。本團隊在臨床實踐中基于“腎-脾”軸論治AS，收效頗佳，希望能為AS的中醫(yī)辨治提供借鑒與思路。