夏桂成,談勇

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

自《素問·上古天真論》提出“女子七歲腎氣盛……，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”到“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”(本文所引《素問》原文均出自人民衛(wèi)生出版社1963年版《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》)，說明女性腎氣旺盛，天癸至，任通沖盛，月經(jīng)能按月來潮，就有妊娠生子的可能；及至四十九歲左右，天癸漸竭，則月經(jīng)停止，生殖器官也逐漸萎縮而喪失生殖能力。其中天癸至，則月經(jīng)來潮；天癸竭，則月經(jīng)閉止，是以天癸是促進月經(jīng)來潮或閉止的重要物質。歷來的教材在解釋天癸時，均從癸與腎的角度來認識月經(jīng)來潮，有的甚至將天癸作為月經(jīng)的代名詞，而均忽略了天的含義，實際上亦忽略了天癸的重要性，而注重在沖任的血氣觀上。我們認為，月經(jīng)來潮，特別是月經(jīng)的周期生殖節(jié)律，是由天癸的陰陽消長轉化、動靜升降的周期節(jié)律活動所形成的。天癸陰陽，并非單一的陰陽，它有多種層次、多種成分，特別是重陰、重陽時，更為重要。我們在學習易經(jīng)和運氣學說后，對生殖節(jié)律、月經(jīng)周期節(jié)律中陰陽的演變有更深層次的理解，而產(chǎn)生新的認識，認為天癸不僅是心(腦)腎所產(chǎn)生的具有主宰作用的“水”樣物質，并且具有多樣性、多層次的特點。天與心(腦)有關，而心(腦)在人體中最為重要，故值得深入研究?，F(xiàn)代疾病，錯綜復雜，要解決這些問題，需要在反復的學習研究中努力傳承，不斷創(chuàng)新，以更好地提高臨床療效，解決婦產(chǎn)科中的疑難雜病，從根源上找到治療的方法。

1 天癸與心(腦)腎的關系

天癸中的天，我們認為對應人體是指心(腦)而言，是以天癸與心(腦)腎有關，尤其與心(腦)關系密切。

1.1 從易學中天人相應而言

中醫(yī)學非常重視整體觀，提出“人身內(nèi)部乃一小天地”[1]的觀點。而《周易》一書，更強調天、地、人三才的變化，認為上部為天、下部為地、中部為人[2]，“氣者輕清上浮者為天，氣之重濁下凝者為地”[3]。上部者，心(腦)所居也；下部者，腎也；中部為肝脾兩臟。心(腦)者為五臟六腑之主，腎者為臟腑之根，是以言天者，與心(腦)有關也。另外，《辭海》注釋天為頭巔也，實則指腦殼，俗稱“天靈蓋”。再有在八卦學說中，先天八卦是以乾坤為中心。乾者，陽卦也，稱為天卦；坤者，陰卦也，稱為地卦。心(腦)屬火，為五臟中的陽臟，故與天相應；腎屬水，為五臟中的陰臟，與地相應。

1.2 從運氣學中天癸的含義而言

天癸者，與十天干有關，如《素問·六微旨大論》曰：“天氣始于甲，地氣始于子，子甲相合，命曰歲立。”十天干按序排列，天甲、天乙、天丙……到天癸。天癸是十天干中最后一干，癸乃北方壬癸水，癸水屬腎。是以歷來認為天癸是腎所分泌的一種水樣物質，但腎的特性具有靜、藏、降、慢的特點，而天癸這一種水樣物質，不僅在于動，而且有時動得十分激烈。干支相合，其動態(tài)呈周而復始的圓運動狀態(tài)，故形成生殖和月經(jīng)的周期性節(jié)律。

1.3 從心的生理功能而言

《素問·靈蘭秘典》曰：“心者，君主之官也”，“心為五臟六腑之大主”。君主者，即皇帝也，皇帝又稱天子，具有極大的權力，是最高的統(tǒng)治者，是以心為臟腑各系統(tǒng)、各器官的主宰者，故有“主明則十二官安，主不明則十二官?！敝f。

1.4 從歷來有關稱謂而言

俗有天資聰慧、天賦極高等說。所謂的天資、天賦實即指心(腦)而言，因為心主神，腦為元神之府。神者，指精神意識、思維能力，是創(chuàng)造精神財富之所在。而天資、天賦的聰慧與高厚，實含此意。此外，還有天才之說，天才者，上天賦予之才能，除少數(shù)體力超群外，主要是心(腦)方面的才能，也就是指精神、思維方面的能力超群，當然也需要后天的培養(yǎng)和鍛煉。

1.5 從先天之本而言

歷來認為腎為先天之本，理由是腎寓元陰、元陽，是生命生殖之本，或者認為在五臟中生長最早。其實不然，我們認為心(腦)在五臟中生長最早，一般在早期妊娠中的胎心搏動是診斷胎兒是否存活的有力依據(jù)，亦是我們在先兆流產(chǎn)中，有無保胎價值的重要依據(jù)。人的生命是否終止，也是根據(jù)心跳是否停止、腦是否死亡而作出結論。至于生殖，雖然說與腎有關，但經(jīng)間期排卵，又取決于心(腦)的功能，因為腎的特點在于靜、藏、降、緩，而經(jīng)間排卵期是重陰必陽的轉化時期，氤氳狀十分明顯，故精卵的發(fā)育有賴于腎，而排卵期排卵與否必賴于心，因此，生殖亦與心(腦)有關。故有理由把心(腦)作為先天之本，或者心腎共為先天之本。且《素問·靈蘭秘典》中說：“腎者，作強之官，伎巧出焉”，而腎依賴于心，心為臟腑之主，才能心靈手巧，“伎巧出焉”。

1.6 從現(xiàn)代醫(yī)學微觀檢測而言

現(xiàn)代醫(yī)學微觀檢測手段的發(fā)展，通過血檢或其他檢測手段，不僅發(fā)現(xiàn)“天癸”水樣類物質的存在[4]，而且又可以測知心(腦)及腎所分泌的天癸[5]?？芍旃锓浅Ｖ匾婕澳I上腺皮質激素、甲狀腺激素等物質。

1.7 從婦科臨床實踐而言

近年來，我們的調周法，從補腎調周到心腎合治，逐步移到以調心為主的調周法。尤其是近40歲或40歲以上的女性，更應重視調心為主的調周法，不僅在于心不靜則腎不實，更重要的是心陰、心神在調節(jié)天癸中的重要作用。經(jīng)間排卵期，子宮開放，即子宮行瀉，非心神不足以開放，非開放不足以排卵受孕，故在經(jīng)間排卵期調心活血，促進排卵對受孕具有重要的作用。我們曾經(jīng)在不易排卵的多囊卵巢綜合征病例中，應用大劑量復方當歸注射液，獲得較好的促排卵療效，可為證明。

因此，天癸中，天是指心(腦)，癸指腎。天癸是心(腦)與腎交合下所分泌的以及所主宰的水樣物質，是促進月經(jīng)來潮，生殖繁育，維持性功能的重要物質。天癸者，雖為水樣物質，其屬性偏陰，但陰中有陽，陽中有陰。從多層次、全方位、立體觀來看，我們提出了六陰六陽的觀點，符合易經(jīng)十二辟卦之特點。除癸水陰陽外，陰者，還有海陰，即血海之陰，實指子宮內(nèi)膜；精陰，涵養(yǎng)精卵之陰；水陰，水液也，雖然與癸水陰陽有關，但有自己的特點；帶陽之陰或稱為陽中之陰；帶火之水為火中之水，謂之六陰，六陰到位，亦即重陰，是經(jīng)間排卵期健康的標志，亦即是生殖健康的標志。六陽者，水中之火，簡稱水陽；血海中之陽，簡稱海陽；天癸之陽，簡稱癸陽；氣中之陽簡稱氣陽；以此為基本，再加命火之陽，簡稱火陽；土中之陽，簡稱為土陽，六陽到位，亦即重陽，是月經(jīng)周期律的健康標志。

2 天癸與四陰、四陽的關系

天癸者,陰陽也，與后天八卦有著密切的關聯(lián)，四陰卦、四陽卦組成八卦決定了天癸最基本的物質內(nèi)容，即四陰與四陽。

2.1 四陰

2.1.1 癸陰 天癸之陰，這是女性最基本的物質，是生殖節(jié)律以及月周律中演變的基本物質。是以天癸至月經(jīng)就能來潮，也就有生育的可能；天癸竭，月經(jīng)就不能來潮，也就不能生育。癸陰的長消，對海陰、精陰、水陰有著重要的影響。癸陰長則海陰、精陰、水陰亦隨著長；癸陰消，其他陰也隨之消。生殖的健康與此息息相關。

2.1.2 海陰 血海充盈，月事以時下，血海不足，則月事不能依時下，或下之很少，血海的盈虧決定了經(jīng)行量的多少。故血海者，即子宮內(nèi)膜也。前人有指奇經(jīng)也，如《女科經(jīng)綸》引馬玄臺說：“任沖二脈，奇經(jīng)八脈之二也。經(jīng)云任主胞胎，沖為血?！盵6]，“血海之海，雖曰既行而空，至七日后而漸滿，如月之盈虧相似。當知血海之有余，以十二經(jīng)皆然,非特血海之滿也,故始得以行耳”[6]。驗之于臨床，的確在排經(jīng)7天后，進入排卵期，子宮內(nèi)膜增生至充盈狀，為受孕排經(jīng)作準備。血海在海陰的滋養(yǎng)下，隨著癸陰的增長而逐漸充盈。充盈不足，血?？仗?，則月經(jīng)少或不行；若充盈過盛，內(nèi)膜過厚，又將促使月經(jīng)量多，甚或崩漏。

2.1.3 精陰 精者，卵泡也。卵泡在精陰的滋養(yǎng)下發(fā)育成熟。兩精相搏謂之神,張景岳在《類經(jīng)·臟象·本神》中進一步闡釋：“兩精者，陰陽之精也，搏者，交結也……故人之生也。必合陰陽之氣，構父母之精，兩精相搏，形神乃成”[7],母精或稱女精，即卵子也，是以《傅青主女科》有養(yǎng)精種玉湯，即為此發(fā)育卵泡而設。精陰者，不僅有癸陰的成分，還有水液及陽的成分，較之海陰偏靜者不同。

2.1.4 水陰 就女子來說，水不僅是生命之源，而且是女陰生殖方面的重要物質。在經(jīng)間排卵期及行經(jīng)期，水陰隨著癸陰、癸陽的高漲而升高，故在重陰重陽時，盆腔內(nèi)的水液充盈，特別是經(jīng)間排卵期，水液充盈，十分明顯，故排出錦絲狀帶下，與行經(jīng)期排經(jīng)一致，這是生殖健康的表現(xiàn)。

但在《易經(jīng)》六十四卦中，有六陰六陽，與女性關聯(lián)較大的十二辟卦，其陰陽演變的節(jié)律達重時亦有六陰六陽?！秱摗分嘘庩柕闹丿B亦有六陰六陽。由此可知，重陰者，需有六陰。所以從婦科的實際出發(fā)，除癸陰、海陰、精陰、水陰四陰卦外，經(jīng)間期還應有帶陽之陰、帶火之水，由于帶陽、帶火與心(腦)關系尤大，類似于現(xiàn)代醫(yī)學中腦垂體激素的黃體生成素和卵泡刺激素，亦必須達重，才能促使轉化，排出精卵，或排出精血，糾正陰或陽的不平衡狀態(tài)，維護陰或陽的正常運動。

2.2 四陽

2.2.1 癸陽 天癸之陽，即陰中之陽，不僅有溫煦胞宮的作用，促進血海松軟，為受孕排經(jīng)服務，而且還有協(xié)助海陽、精陽、氣陽對陰長期所產(chǎn)生的陰濁水液，甚則余瘀殘渣等有害物質進行融解、排除，癸陽是陽長期的主物質。

2.2.2 海陽 即血海之陽，血海之陽是充盈血海的主物質，而血海之陽由陰轉化而來，除溫化充盈血海及水液物質外，還有溫養(yǎng)子宮和胎兒的作用。明清以來有醫(yī)家十分重視奇經(jīng)血海的治療，如調沖十法、調補奇經(jīng)九法等。

2.2.3 精陽 水中之火，精陰轉化為精陽，是育卵養(yǎng)精的主物質，具有癸陰、癸陽的成分，以及水液、氣陽等成分在內(nèi)，不僅有協(xié)助溫煦胞宮血海的作用，也有協(xié)助融解瘀濁水液的功能，與心(腦)的關聯(lián)較大，與肝的關系亦大，必須予以重視。

2.2.4 氣陽 氣中之陽，陽中之氣，是一種與生殖免疫功能有關的物質，亦隨著癸陽的提升而增強。氣陽不僅能協(xié)助癸陽、海陽、精陽溶解、吸收一切水液殘濁等有害物質，而且對瘀濁癥積有著化消的作用，在受孕后又有著固胎養(yǎng)胎的功能。

在陰陽的運動變化中，雖然四陰、四陽是最基本的，而達重時，又必須要有六陰、六陽的重疊。根據(jù)我們的臨床觀察，在重陽時，還有兩者需要注意：一是火中之陽，與命門之火有關；二是土中之陽，與后天脾胃有關，因為女性的生殖節(jié)律，其陰陽的演變調控，涉及面很大。就中醫(yī)學的角度而言，心-腎-肝脾-子宮生殖軸是調控陰陽節(jié)律運動之所在。

3 病案舉隅

3.1 崩漏案

朱某，女，23歲，學生。初診日期：2009年8月18日，月經(jīng)周期紊亂1年余，不規(guī)則陰道流血2月余。既往月經(jīng)稍有落后，1～2月一潮，時有經(jīng)間期出血，常淋瀝不凈，最長約1月余。近1年月經(jīng)紊亂明顯，需激素止血。2009年6月2日末次月經(jīng)，1月干凈，出血干凈5天后陰道又有少量出血，淋瀝至今，色如褐色，偶有少量血塊。平素學習壓力大，夜寐較遲，體毛較重。舌質偏紅，苔膩，脈細弦。超聲影像未見明顯多囊改變，子宮內(nèi)膜12 mm。性激素報告未見異常。中醫(yī)診斷：崩漏，證屬：陰虛火旺，瘀血內(nèi)阻。西醫(yī)診斷：排卵障礙型異常子宮出血(AUB-O)。急擬滋陰清熱，化瘀固沖為法，方用二至地黃合加味失笑散加減：女貞子12 g，墨旱蓮12 g，炒當歸12 g，炒白芍12g，炒陳皮10 g，炒五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，肉桂6 g，延胡索10 g，炙甘草5 g。服藥7劑后仍有少量陰道流血，咖啡色，偶有鮮紅，無腰酸，無腹痛，心煩易怒，夜寐尚可，二便自調，舌紅，苔薄膩，脈細弦。再擬固經(jīng)丸加減：炙龜板10 g，炒黃柏10 g，白芍10 g，椿根皮10 g，炒黃芩10 g，炒五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，香附炭10 g，大薊10 g，小薊10 g，大生地10 g，炒川續(xù)斷10 g，太子參15 g，合歡皮10 g。7劑，常法煎服，每日1劑。

2009年9月1日三診。癥狀：服上藥7劑后陰道出血干凈，刻下：陰道少量白帶，質稀，無氣味，小腹不痛，腰略酸，心煩不寧，夜寐欠安，舌紅，苔薄膩，脈細。從調周法論治，擬經(jīng)后方滋腎養(yǎng)血，疏肝寧心，歸芍地黃合越鞠二陳湯加減：炒當歸10 g，炒白芍10 g，生地6 g，山茱萸10 g，制蒼術12 g，制白術12 g，丹參10 g，丹皮10 g，陳皮10 g，合歡皮10 g，茯苓10 g，茯神10 g。調治3月，月經(jīng)正常來潮，未出現(xiàn)崩漏?；颊叱醭焙笤陆?jīng)紊亂，可見腎氣欠盛，癸水不充，故先天腎陰陽即有所不足，這是發(fā)生崩漏的最根本的原因，所以月經(jīng)周期紊亂。患者正讀研期間，學習緊張，壓力較大，且夜寐較遲，是以腎虛偏陰，心肝火旺，夾有瘀滯，瘀血內(nèi)阻，子宮沖任失于固藏，而致陰道流血、淋瀝不凈，擬滋陰清熱，化瘀固沖法治療，用二至地黃湯合加味失笑散加減：女貞子12 g，墨旱蓮12 g，炒當歸12 g，炒白芍12g，炒陳皮10 g，炒五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，肉桂6 g，延胡索10 g，炙甘草5 g。服藥后陰道流血減少，但因病程日久，陰虛較甚，火旺明顯，再轉用固經(jīng)丸合加味失笑散，藥用炙龜板、炒黃柏、椿根皮等滋腎陰清虛火，患者服藥后血止，轉入補腎調周，經(jīng)后期著重補腎滋陰，寧心安神。

3.2 流產(chǎn)案

周某某，女，試管嬰兒后妊娠10周時陰道流血3日入院，患者陰道流血色鮮紅，血量約月經(jīng)量二分之一，腰酸，心煩，寐差，甚至失眠，尿頻，口干，舌紅苔膩，脈細滑數(shù)?；颊呓?jīng)歷輔助生殖技術獲孕，診斷為胎漏，辨證屬腎虛心火偏亢。因腎虛則腰酸，尿頻，心火偏旺則心煩寐差，甚則失眠，心腎失交，子宮不藏，故發(fā)為胎漏。治擬清心滋腎，安宮保胎。方藥用清心固宮湯(自擬方)：鉤藤12 g，蓮子心5 g，黃連5 g，青龍齒(先煎)10 g，懷山藥10 g，山萸肉10 g，炙龜板10 g，茯苓10 g，茯神10 g，苧麻根30 g，炒芡實10 g。方中鉤藤、蓮子心、黃連、青龍齒為要藥，加入龜板鎮(zhèn)心安神；山藥、山萸肉在于滋腎；苧麻根、芡實固宮安胎。全方重在清心安神，清心滋腎，同時結合心理疏導服藥，療效較佳?；颊呓?jīng)2周治療后出血停止，但是后又因公司業(yè)務操心而失眠發(fā)作，即住院安胎至妊娠12周安返，現(xiàn)已足月分娩女嬰。