丁金奎，史長(zhǎng)霞*

（上海長(zhǎng)海醫(yī)院心血管外科，上海 200433）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，英文簡(jiǎn)稱(chēng)：AD）是指因各種各樣的病因致使患者的主動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生破裂，血液滲入到主動(dòng)脈中層后形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁進(jìn)行延伸解離，從而使得主動(dòng)脈出現(xiàn)真假兩腔的病理改變。急性主動(dòng)脈夾層的病程多是發(fā)生于發(fā)病之后的2周之內(nèi)，該疾病的病情兇險(xiǎn)，具有較高的病死率，屬于一種急性的大血管病變，亦屬高血壓急癥。如不及時(shí)診治，48 h內(nèi)病死率可高達(dá)50%～68%，自然病程3個(gè)月死亡率高達(dá)90%[1]。本文綜述主動(dòng)脈夾層發(fā)病原因、臨床分型、臨床表現(xiàn)，以加強(qiáng)主動(dòng)脈夾層患者的臨床護(hù)理。

1 發(fā)病原因

主動(dòng)脈夾層的發(fā)病原因主要有長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性結(jié)締組織病如馬凡氏綜合征等，先天性心血管畸形、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形和主動(dòng)脈炎性疾病同樣易發(fā)主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈中層退行性病變、吸煙、妊娠、外傷及吸毒等易誘發(fā)主動(dòng)脈夾層[2]。

2 臨床分型

患者依據(jù)主動(dòng)脈夾層分型接受不同的治療方案。目前臨床上常用的分型方法有DeBakey分型法和Stanford分型法。

2.1 DeBakey分型法

分Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型夾層從近端主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈或/和主動(dòng)脈弓）開(kāi)始，累及大部分或整個(gè)主動(dòng)脈；Ⅱ型僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型僅累及降主動(dòng)脈。

2.2 Stanford分型法

斯坦福大學(xué)Daily教授依據(jù)主動(dòng)脈夾層近端內(nèi)膜裂口位置進(jìn)行分型，分為Stanford A型和B型。A型相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，B型相當(dāng)于DeBakeyⅢ型，急性B型胸主動(dòng)脈夾層一般首選內(nèi)科治療，包括使用β受體阻滯藥、抗高血壓治療和全身支持治療，但當(dāng)出現(xiàn)夾層破裂先兆癥狀時(shí)應(yīng)急診采用介入治療，創(chuàng)傷小，效果佳[3]。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 疼痛

前胸部胸骨附近以及肩背部尤其是肩胛部是主要疼痛部位，疼痛具有擴(kuò)張性，原因在于夾層波及的范圍不同，致使延至不同部位并引起相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛，如腹部疼痛、腰背疼痛、下肢疼痛等，可能會(huì)出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，這些均說(shuō)明病情發(fā)展中。

3.2 休克癥狀以及血壓變化

50%的患者由于身體劇烈疼痛會(huì)發(fā)生休克、面色蒼白、大汗淋漓、心跳加速等癥狀，與一般的休克引發(fā)的癥狀不同，該疾病的血壓與休克狀態(tài)不平行，血壓下降并不明顯，甚至出現(xiàn)不降反升，此種情況和腎動(dòng)脈受累致使血壓升高有關(guān)[4]。

4 護(hù) 理

4.1 病情觀察及評(píng)估

責(zé)任護(hù)士須快速評(píng)估患者病情，主要包括身體狀況評(píng)估和疼痛評(píng)估[5]。①身體狀況評(píng)估：測(cè)血壓、判斷意識(shí)、觀察面色、皮膚溫度、彈性及色澤、尿量、四肢循環(huán)、有無(wú)失血性休克征象。②疼痛情況評(píng)估：疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度，以及誘發(fā)或緩解因素等。

4.2 急救處置

①為患者開(kāi)通綠色通道，急性期時(shí)應(yīng)整床轉(zhuǎn)運(yùn)，避免多次搬動(dòng)。主動(dòng)脈夾層需及時(shí)進(jìn)行確診，并需進(jìn)行CT、MRI和心臟彩超等，檢查前應(yīng)和患者以及其家屬解釋清楚檢查的原因和意義，取得配合。②留置靜脈通道，便于及時(shí)給藥和搶救；檢查時(shí)攜帶便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、氧氣等急救物品；并由急診醫(yī)護(hù)人員陪同前往，使患者的緊張情緒得以緩解，并于其病情出現(xiàn)變化時(shí)及時(shí)給予搶救[6]。

4.3 一般護(hù)理

一經(jīng)確診即刻收住ICU，絕對(duì)臥床休息。報(bào)病重或病危。①給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予吸氧，氧流量4～6 L/min[7]。注意患者身上衣物多時(shí)，需要協(xié)助其脫衣物，避免用力，如若是套頭衣物等不方便，可用剪刀等工具剪開(kāi)。②遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，為醫(yī)生留置動(dòng)靜脈置管穿刺術(shù)做準(zhǔn)備。

4.4 疼痛護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛，伴背部放射痛。①患者主訴是疼痛評(píng)估的唯一可靠方法，為使疼痛評(píng)估更科學(xué)，必須讓患者了解疼痛治療對(duì)于穩(wěn)定病情發(fā)展的重要意義和方法，告知疼痛評(píng)估方法，爭(zhēng)取患者配合，主動(dòng)匯報(bào)疼痛[8]。②應(yīng)用長(zhǎng)海痛尺[9]作好疼痛評(píng)分，評(píng)分＞3分時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，采取有效措施。同時(shí)當(dāng)主動(dòng)脈夾層患者入ICU時(shí)，會(huì)感到陌生和恐懼，應(yīng)該遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替啶50 mg加鹽酸異丙嗪12.5 mg肌肉注射。30 min后如果疼痛不緩解，可遵醫(yī)囑嗎啡3～5 mg靜脈注射，必要時(shí)4～6 h可重復(fù)給藥[10]。

4.5 預(yù)防夾層破裂的發(fā)生

4.5.1 控制心率、血壓：①血流沖擊主動(dòng)脈壁會(huì)受到左室射血速度的影響，控制心率的延長(zhǎng)收縮期對(duì)左室射血速度具有減慢作用，從而降低血流沖擊力，保護(hù)夾層防止其破裂[11]。β受體阻滯劑如普萘洛爾、艾司洛爾等的應(yīng)用，保持心率60～70次/min，減少對(duì)主動(dòng)脈夾層的激惹作用。故應(yīng)密切觀察心率變化，有無(wú)心律失常[12]。②超過(guò)80%的主動(dòng)脈夾層分離患者有高血壓，高血壓雖不是造成血管囊性中層壞死的主因，但能促使其發(fā)展，應(yīng)使用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等降壓治療[13]。

4.5.2 嚴(yán)格限制活動(dòng)量：①患者住院期間為防止血壓突然升高，急性期主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量和心肌做功。②護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少噪聲和光線(xiàn)的刺激，調(diào)節(jié)病室溫濕度處于適宜范圍，保持病室安靜，條件允許可住單間監(jiān)護(hù)病房，同時(shí)限制探視。③患者床上排便方式與習(xí)慣的改變很容易造成便秘，護(hù)士應(yīng)該指導(dǎo)患者排便時(shí)切勿用力屏氣，以防出現(xiàn)血壓驟升導(dǎo)致夾層破裂,必要時(shí)口服果導(dǎo)片，或排便時(shí)用開(kāi)塞露。

4.6 心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)多與患者及家屬溝通，鼓勵(lì)并安慰患者穩(wěn)定患者情緒，指導(dǎo)患者簡(jiǎn)易的放松技術(shù)和介紹成功病例，避免當(dāng)面交流患者病情的消極信息，使其積極配合治療和護(hù)理，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心使患者以一個(gè)良好的心理狀態(tài)接受治療。

5 小 結(jié)

主動(dòng)脈夾層來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情變化快，是致死率極高的一種疾病，可以說(shuō)是“定時(shí)炸彈”。對(duì)患者發(fā)病早期的處置應(yīng)迅速準(zhǔn)確，護(hù)理措施要全面綜合，為患者進(jìn)行下一步的手術(shù)或治療贏得寶貴時(shí)間和機(jī)會(huì)。作為臨床護(hù)士，掌握主動(dòng)脈夾層患者的相關(guān)護(hù)理知識(shí)十分必要。