黃敏宜

（上林縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530500）

妊娠合并高血壓疾病的病理機制與營養(yǎng)缺乏、胎盤淺著床、胰島素抵抗、血管內(nèi)皮受損以及遺傳因素等密切相關(guān)，血壓升高、蛋白尿、水腫是產(chǎn)婦常見臨床癥狀，這些癥狀在分娩后可能會消失，但大多數(shù)產(chǎn)婦在產(chǎn)后仍可能出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭等癥狀，對母嬰健康構(gòu)成極大威脅[1-2]，嚴重時甚至?xí)斐蓢a(chǎn)期母兒死亡或?qū)е绿ケP早剝、高血壓危象、腦血管意外等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，所以必須重視對該病的預(yù)防和診治[3]。目前，臨床對于妊娠合并高血壓疾病尚無特效治愈手段，多以降壓為主，同時予以解痙、擴容、利尿等對癥治療，但對于癥狀較重者多建議及時終止妊娠。所以，臨床在給予妊娠合并高血壓疾病患者治療時應(yīng)先做好病情評估，以確保治療的針對性。

1 妊娠合并高血壓疾病的發(fā)病機制

有研究表明，妊娠合并高血壓疾病以全身小動脈痙攣為病理基礎(chǔ)，因小動脈痙攣造成收縮，致使血管腔狹窄、血管阻力增加，從而引發(fā)高血壓疾病，包括尿蛋白、血壓異常升高、血液粘滯不前等，母體一旦發(fā)生缺血、缺氧現(xiàn)象，可能還出現(xiàn)臟器功能不全、胎兒發(fā)育不全等情況，對孕婦及胎兒生命健康造成嚴重危害[5]。

2 妊娠合并高血壓疾病分類及治療進展

2.1 妊娠期高血壓

妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)為血壓大于140/90 mmHg，多發(fā)于妊娠20周后，但不伴有蛋白尿，該病患者的血壓一般在產(chǎn)后12周可以恢復(fù)正常，仍可伴有上腹不適或血小板減少，只能在產(chǎn)后才能確診[6]。對于妊娠期高血壓的治療，可以先通過非藥物治療手段進行干預(yù)，患者必須保證充足的睡眠，入睡時采取左側(cè)臥位，每日睡眠時間不少于10 h。一般情況下妊娠期不建議采用藥物治療高血壓，如孕婦出現(xiàn)不良情緒并伴有神經(jīng)緊張、失眠多夢等情況，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑，如口服2.5 mg～5 mg地西泮，每日3次；或患者睡覺前口服5 mg地西泮。此外孕期的保健也具有重要作用，孕婦在孕期注意控制體重、測量血壓，每隔2天復(fù)查尿蛋白。據(jù)相關(guān)研究表明，引起妊娠期高血壓的高危因素是孕婦孕前體重超過正常值和孕期體重明顯增加，所以建議在備孕期或孕期都應(yīng)嚴格控制體重[7]。有學(xué)者分析了孕期體重管理對降低妊娠不良結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過管理后患者出現(xiàn)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病的概率明顯降低，可見體重管理對妊娠期女性而言十分重要[8]。

2.2 子癇前期

按照子癇前期患者不同癥狀表現(xiàn)，通?？梢苑譃檩p度和重度兩個類型。輕度：血壓＞140/90 mmHg，妊娠20周后每24 h尿蛋白＞300 mg，患者可伴頭痛、上腹不適等癥狀；重度：血壓≥160/110 mmHg，每24 h尿蛋白為2.0 g，血肌酐水平＞1.2 mg/dI或較前有所升高，血小板＜100×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶水平升高，微血管溶血，伴有持續(xù)性頭痛、上腹不適或出現(xiàn)腦神經(jīng)、視覺障礙[9-10]。對于該病，臨床治療遵循解痙、鎮(zhèn)靜、適量擴容、降壓、利尿的原則，根據(jù)妊娠期女性的生理狀態(tài)選擇終止妊娠。解痙以靜脈滴注硫酸鎂溶液為主，初始劑量為4 g，病情穩(wěn)定后以1.5 g/kg進行維持滴注。降壓治療是為了更好地延長孕周，從而改善妊娠結(jié)局[11]。通常降壓藥有阿替洛爾、美托洛爾、甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平、非洛地平等，但在選擇降壓藥治療時應(yīng)選擇不會導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)不良反應(yīng)、不影響胎兒心每博輸出量以及子宮胎盤灌注量的藥物。絕大部分學(xué)者認為阿替洛爾、美托洛爾等β-受體阻滯劑療效最明顯，建議將其作為首選藥物，其次再選用硝苯地平、非洛地平等鈣離子拮抗劑[12]。

2.3 子癇

子癇患者臨床特征主要為突發(fā)抽搐、昏迷癥狀，難以用其他原因解釋。當(dāng)患者發(fā)生該癥狀時，首要措施是糾正酸中毒、缺氧現(xiàn)象，在控制抽搐后要及時終止妊娠。有研究發(fā)現(xiàn)，對于子癇患者可利用地西泮進行鎮(zhèn)靜，將10 mg地西泮融入200 ml的25%葡萄糖溶液中，通過靜脈緩慢推注，但務(wù)必要在5 min內(nèi)推注完成[12]。伴有子癇的產(chǎn)婦，在分娩結(jié)束后仍有子癇發(fā)作的風(fēng)險，可以通過肌肉注射的方式注射半量冬眠合劑，或繼續(xù)使用硫酸鎂24 h并肌肉注射10 mg地西泮，就能取得最佳臨床效果[13]。有研究還發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂除了能有效解痙和控制血壓，還能防治子癇，是子癇治療的一線藥物。因此臨床上通常采取靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射硫酸鎂的方式治療子癇，但是硫酸鎂的24 h總?cè)肓恳獓栏窨刂圃?5～30 g之間，建議進行治療，一般療程為24～48 h；此外非重度子癇產(chǎn)婦也可應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防發(fā)作，一般24 h總?cè)肓靠刂圃?5 g即可。在治療子癇時，要嚴密監(jiān)測硫酸鎂濃度不超過3.5 mmol/L，防止患者發(fā)生中毒現(xiàn)象[14-15]。同時密切觀察并監(jiān)測患者呼吸、尿量以及膝反射等情況，避免出現(xiàn)不良后果。

2.4 終止妊娠

終止妊娠是妊娠合并高血壓疾病的唯一有效途徑，在《婦產(chǎn)科學(xué)》中早有明確指出關(guān)于高血壓患者終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①重度先兆子癇經(jīng)治療達48 h以上仍未見明顯療效者可終止妊娠；②孕周＞34周的重度子癇患者；③孕周＜34周伴有子癇癥狀，胎兒發(fā)育過于成熟者可終止妊娠[16]。通常情況下，患有妊高癥的孕婦，因體內(nèi)長期特殊環(huán)境影響會使胎兒出現(xiàn)不良后果，因此當(dāng)孕婦妊娠周期達到34～36周時應(yīng)立即接受治療3～4 d，倘若病情仍未有好轉(zhuǎn)應(yīng)及時終止妊娠；對于孕周達到32～33周的孕婦，胎兒尚未發(fā)育成熟，所以在積極治療基礎(chǔ)上應(yīng)輔以促肺成熟治療；而對于妊娠周期不滿32周的孕婦，首先應(yīng)接受積極治療，若病情有所緩解可延長周期到32周以上再考慮終止妊娠，若病情仍未改善甚至加重就無需等待，可立即終止妊娠[17-18]。原則上對于選擇終止妊娠者可以先經(jīng)陰道試產(chǎn)，效果不佳再行剖宮產(chǎn)，但具體選取何種終止妊娠方式還應(yīng)根據(jù)患者病情程度來選擇，避免出現(xiàn)不良后果[19]。

綜上所述，妊娠合并高血壓疾病是孕婦常見的一種并發(fā)癥，目前臨床上關(guān)于該病癥的療法較多，絕大部分均以糾正生理和病理為治療原則，在保障母嬰生命安全情況下，最大限度降低圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[20]。然而，盡管目前對于該病的臨床診治方案較多，我們也不能就此停下研究更理想方法的腳步，特別是對圍生期孕婦與胎兒的關(guān)注，要積極做好產(chǎn)前早檢查、早診斷，以更好地預(yù)防妊娠合并高血壓疾病的發(fā)生，為胎兒健康發(fā)育保駕護航。