李 傲 高 陽(yáng) 許世輝 張吉云 杜安東 李 敏 李永財(cái)

1 病例資料

27 歲男性，因氣槍鋼珠彈傷及左眼伴頭痛、嘔吐6 h 入院，無(wú)肢體無(wú)力及感覺(jué)障礙。入院體格檢查：神志嗜睡，GCS評(píng)分14分；左眼瞼腫脹明顯，左眼球損毀，無(wú)法觀察瞳孔；右側(cè)瞳孔直徑約3.0 mm，直接光反射靈敏；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。頭顱CT示：第三腦室見(jiàn)類(lèi)圓形致密金屬影，自左眼眶至第三腦室有穿通道形成，穿通道內(nèi)有出血，左眼球破裂出血。請(qǐng)眼科會(huì)診后不建議眼球摘除。給予頭孢曲松鈉（2 g/次，2 次/d）+奧硝唑（100 ml/次，2 次/d）靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥（0.1 g/次，2次/d）肌肉注射預(yù)防癲癇。入院第2天，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2 ℃，無(wú)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)陽(yáng)性體征，頸部無(wú)抵抗，Kerning征陰性，考慮與眼部創(chuàng)傷有關(guān)，請(qǐng)眼科會(huì)診后建議左氧氟沙星滴眼液+妥布霉素地塞米松滴眼液治療。第3天，體溫開(kāi)始下降至正常，再無(wú)發(fā)熱。出院前再次復(fù)查頭顱CT 示彈道出血較前明顯吸收。出院時(shí)，無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等，無(wú)四肢抽搐、意識(shí)喪失等，無(wú)耳鼻流液等。出院后3個(gè)月，門(mén)診復(fù)查，無(wú)顱內(nèi)感染、癲癇、腦脊液漏，復(fù)查顱腦CT未見(jiàn)明顯遲發(fā)性出血，金屬異物位置較前無(wú)明顯變化。

2 討論

顱腦槍彈傷在和平時(shí)期較少發(fā)生，合并第三腦室金屬異物更少見(jiàn)。本文病例有腦室損傷征象，但未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，考慮與子彈射入路徑及治療有效有關(guān)。在生命體征允許的情況下，所有顱腦槍彈傷均應(yīng)立即行無(wú)增強(qiáng)CT成像，不推薦MRI，比較耗時(shí)，并且磁場(chǎng)環(huán)境可導(dǎo)致金屬異物移位。頭頸部CTA雖然是無(wú)創(chuàng)操作，但顱內(nèi)異物或碎骨片可能導(dǎo)致血管顯影效果欠佳。腦血管造影在排除創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤方面有幫助。

顱腦槍彈傷死亡高峰發(fā)生在現(xiàn)場(chǎng)或傷后3 h 內(nèi)，故顱腦槍彈傷的急救至關(guān)重要。在急診處置顱腦槍彈傷時(shí)，首先要建立靜脈通路，使血壓維持穩(wěn)定；對(duì)于病情危重的病人，應(yīng)盡早行氣管插管，保持呼吸道通暢。結(jié)合影像學(xué)資料，評(píng)估是否需要手術(shù)及手術(shù)方式。不是所有顱腦槍彈傷均需手術(shù)治療，選擇非手術(shù)治療也是非常罕見(jiàn)的決定。

顱腦槍彈傷的并發(fā)癥主要有：創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、繼發(fā)性癲癇等。本文病例未出現(xiàn)腦脊液漏，考慮與創(chuàng)口較小及臥床有關(guān)。感染是穿透性腦損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥，無(wú)論是否有顱內(nèi)感染的直接證據(jù)，預(yù)防感染對(duì)于改善預(yù)后都是至關(guān)重要的。對(duì)繼發(fā)性癲癇，建議外傷后第一周使用抗驚厥藥物預(yù)防早期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作。本文病例入院后立即給予苯巴比妥預(yù)防癲癇治療，效果良好。

顱腦槍彈傷致第三腦室異物除常見(jiàn)顱腦槍彈傷臨床表現(xiàn)外，還有有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)：①出血，如損傷大腦內(nèi)靜脈及周邊血管可導(dǎo)致出血；②顱內(nèi)壓增高，如異物堵塞中腦導(dǎo)水管可導(dǎo)致腦積水，并有惡心嘔吐、頭痛、視乳頭水腫等高顱內(nèi)壓癥狀；③認(rèn)知障礙，如穹隆、乳頭體損傷可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；④視力障礙，如異物損傷到視交叉或視神經(jīng)，可導(dǎo)致視力、視野受損；⑤意識(shí)障礙，如丘腦受損或腦疝可導(dǎo)致意識(shí)障礙；⑥代謝紊亂，如下丘腦受損可導(dǎo)致水代謝、體溫調(diào)節(jié)、糖代謝、脂肪代謝紊亂；⑦肢體運(yùn)動(dòng)障礙，如損傷中腦可影響錐體束的傳導(dǎo)，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)無(wú)力。

針對(duì)顱內(nèi)異物的處理，目前仍未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，早期徹底清創(chuàng)和移除碎片是必須的，以預(yù)防潛在的致命的感染。強(qiáng)行取出位置較深的異物，可能造成致命后果。近些年，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在第三腦室腫瘤切除、第三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水等得到廣泛應(yīng)用。本文病例異物為光滑金屬?gòu)椡?，可能造成術(shù)中抓取困難，征求病人家屬及外院專(zhuān)家意見(jiàn)后保守治療。

總之，顱腦槍彈傷并第三腦室金屬異物極為少見(jiàn)，治療方案的制定要個(gè)體化，顱腦損傷不嚴(yán)重，合并體積小、位置深的顱內(nèi)金屬異物，保守治療亦可取得良好療效。