王 婧 ，徐璐璐*

（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心口腔科，北京 100851）

我們在對口腔常見急診病因的分析[1]以及軍隊患者常見口腔疾病[2]的調查分析中發(fā)現，牙痛是軍隊患者口腔高發(fā)疾病，也是患者就診的最常見主訴。發(fā)病急，就診愿望迫切。但軍隊人員實施嚴格管理，控制人員流動。為了能及時緩解患者疼痛，科學有序做好醫(yī)療服務，現將急性牙痛處理的若干防控建議與處理原則做一綜述，供軍隊衛(wèi)勤人員參考。

1 臨床表現與病因

1.1 急性牙髓炎疼痛

急性牙髓炎發(fā)病急，疼痛劇烈，多發(fā)生于夜晚，患者因疼痛極易產生焦慮。疼痛會在溫度刺激下加劇或誘發(fā)，不能定位并放射至同側上下牙、鄰牙及頭面部。一般情況下，口內可見齲壞牙或牙咬合面明顯的缺損。

1.2 急性根尖周炎疼痛

急診根尖周炎多繼發(fā)于急慢性牙髓炎疾病，主要癥狀是持續(xù)性疼痛、咬合痛、范圍局限，患者可以定位患牙。用硬物叩擊時，叩痛明顯，無明顯溫度刺激癥狀。

1.3 智齒冠周炎急性發(fā)作

智齒冠周炎急性發(fā)作多見于下頜，呈現典型的下牙后段腫痛，吞咽障礙伴不同程度的張口受限，甚至面部發(fā)散疼痛。個別患者會有低熱、畏寒?？趦榷嗫梢姴糠置瘸龅难例X，周圍齦組織紅腫，有明顯的壓痛，嚴重者可見牙齦周圍黃白色膿性分泌物或伴面部腫脹。

1.4 急性牙周/牙齦膿腫

急性牙周/牙齦膿腫是牙周組織中的局限性化膿性炎癥，可因菌斑性齦炎、壞死潰瘍性齦炎、侵襲性牙周炎、齦乳頭炎、牙齦撕裂傷、異物嵌入刺激等引起，由局部細菌感染及異物刺激導致，為口腔科常見病癥。若患者合并糖尿病、其他系統(tǒng)疾病或處于青壯年期，炎癥反應更為嚴重，可快速進展為牙齦膿腫或牙周膿腫[3]。在膿腫早期，組織張力較大，可引起劇烈的自發(fā)性疼痛，也可出現搏動性疼痛，膿腫晚期可形成局限的、波動性腫物[4]?？谇恍l(wèi)生一般，口內多見牙石、食物殘渣或松動牙。

1.5 心源性牙痛

心源性牙痛在臨床中少見，但是危險性極高，診斷不及時容易出現嚴重后果，甚至導致患者死亡。與明顯自發(fā)、陣發(fā)痛，夜間痛的急性牙髓炎患者相比，心源性牙痛為牽涉痛，無明顯夜間痛，口內檢查難以定位患牙[5]。高齡軍隊離退休干部以急性牙痛作為主訴時，警惕是否存在心源性牙痛。特別在臨床檢查時，無引起疼痛的患牙，服用止痛藥效果不明顯時，應引起醫(yī)生的警惕。有條件診療者，建議常規(guī)心電圖排查[6]。

1.6 三叉神經痛牽涉性牙痛

三叉神經痛牽扯性牙痛發(fā)作時出現陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒鐘或數分鐘，與急性牙髓炎疼疼痛性質相似。不同的是，疼痛發(fā)作無先兆，可以找到扳機點，夜晚疼痛消失，且溫度刺激不會加重。多見于老年離退休軍隊人員，且大部分患者有多年牙痛治療史。

1.7 顳下頜關節(jié)紊亂病牽涉性牙痛

顳下頜關節(jié)紊亂病是指疼痛、彈響、張口受限等顳下頜關節(jié)臨床問題的總稱。因訓練、作息等原因軍隊人員為顳下頜關節(jié)紊亂病的高發(fā)群體[7-8]。疼痛來源于咀嚼肌、顳肌、咬肌時，表現為輕至中度疼痛，多為鈍痛或隱痛，有時存在敏感的觸痛點(扳機點)，可表現為牙痛。患者多定位不明確，口內檢查無明顯患牙，常伴有張口受限、疼痛等癥狀。

1.8 帶狀皰疹牽涉性牙痛

帶狀皰疹是水痘一帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥，多發(fā)于春秋兩季，青壯年、老年均易感?；颊叱３霈F頜面部或牙齒對應組織的感覺異常、癢痛，甚至持續(xù)性跳痛，無明顯誘因或扳機點。若相應神經損傷的皮膚黏膜出現病變，表現為紅斑、丘疹、群發(fā)簇集性水皰，更利于臨床判斷。

1.9 非典型性急性牙痛

除上述疾病外，還有一些疾病可引起急性牽涉性牙痛，如緊張型頭痛、Eagle綜合征以及翼鉤綜合征等[6]。

1.10 心理應激性牙痛

軍人作為一個特殊的群體，集體意識強，統(tǒng)一的生活訓練環(huán)境，導致軍人很難將自我與戰(zhàn)友、單位等他人相關條件分離開，日常生活面臨比普通人更多的壓力與挑戰(zhàn)，面對公共事件時極易出現焦慮、抑郁等情緒問題，會出現焦慮性頜面痛、牙痛[6,9]。此類患者通常病因不清，臨床檢查未發(fā)現明確誘因，患者有明顯的抑郁、軀體化和焦慮等心理狀態(tài)，常伴有情緒低落和偏頭痛等。

2 處理方法

2.1 急性牙髓炎疼痛

急性牙髓炎時，建議口服非甾體類抗炎藥如雙氯芬酸鉀/鈉或洛索洛芬鈉止疼，疼痛緩解后，約診擇期就醫(yī)。對于藥物無法緩解的劇烈疼痛，建議立即口腔急診處理。

2.2 急性根尖周炎疼痛

緩解急性根尖周炎疼痛的有效措施是釋放根尖部壓力，如果患牙有缺損，可嘗試使用口腔探針用力穿透髓腔引流。若條件不具備，建議口服雙氯芬酸鉀/鈉或洛索洛芬鈉止疼，口服甲硝唑、阿莫西林類藥物抗菌消炎，約診擇期就醫(yī)。劇烈疼痛無法緩解的，建議立即口腔急診處理。

2.3 智齒冠周炎急性發(fā)作

智齒冠周炎急性發(fā)作時，口服甲硝唑、阿莫西林類藥物抗菌消炎，苯扎氯銨溶液1:5稀釋或康復新液含漱，清淡飲食，避免辛辣刺激食物。醫(yī)療條件具備者可使用生理鹽水、雙氧水交替沖洗患處。疼痛緩解后，約診就醫(yī)。

2.4 急性牙周/牙齦膿腫

急性牙周/牙齦膿腫劇烈疼痛時，可口服雙氯芬酸鉀/鈉或洛索洛芬鈉止痛，同時口服甲硝唑抗菌消炎。如已有膿腫形成，影響正常生活，可在膿腫最薄處針刺使膿液引流。醫(yī)療條件具備者可使用生理鹽水、雙氧水交替沖洗，炎癥控制后約診行專科系統(tǒng)治療[10,11]。

2.5 心源性牙痛

確診或疑似的心源性牙痛患者建議急診處理，以免延誤最佳治療時機。

2.6 三叉神經痛牽涉性牙痛

判斷為疑似三叉神經痛的患者，不需特殊處理，疼痛可自限。止痛藥無效時，考慮使用卡馬西平，多數患者于24 h內的發(fā)作性疼痛可好轉或消失。建議患者止痛后，擇期約診?？婆挪樵\療。

2.7 顳下頜關節(jié)紊亂病牽涉性牙痛

判斷為顳下頜關節(jié)紊亂病牽涉性牙痛的患者，以減輕肌肉骨骼疼痛，減少炎癥為主，疼痛明顯時可口服消炎、止痛類藥物緩解疼痛，并配合將干或濕的熱毛巾敷在患處約20分鐘，促使炎癥消退及顳下頜關節(jié)功能恢復[12]?；颊弑苊饩捉烙参?，避免大張口運動。顳下頜關節(jié)紊亂病牽涉性牙痛患者無需急診處理，癥狀緩解后擇期約診?？浦委?。

2.8 帶狀皰疹牽涉性牙痛

帶狀皰疹牽涉性牙痛患者以止痛為主要目的，可口服止痛藥，如出現皮膚黏膜皰疹，可口服阿昔洛韋、B族維生素。建議清淡飲食，注意休息，擇期約診專科治療。

2.9 非典型性牙痛

急性牙痛患者痛苦大，迫切要求解決疼痛，醫(yī)生首先應詳細詢問病史，同時要通過交流關注患者的精神狀態(tài)，對疼痛來源做出大致的判斷。急性期過后，建議患者約診?？七M一步檢查，以明確診斷，避免貽誤病情。除此之外，時刻警惕同時存在其他疾病的可能性。

2.10 心理應激性牙痛

軍人過度的焦慮在平時會嚴重影響官兵身心健康和部隊安全穩(wěn)定，戰(zhàn)時則會損害軍人軍事作業(yè)效能和部隊戰(zhàn)斗力。建議軍隊衛(wèi)生人員加強營區(qū)的消毒與監(jiān)管，可通過制作宣傳卡片、廣播、微信推送等形式告知正確的生理衛(wèi)生知識與口腔保健措施，加強相關口腔疾病的宣傳，疏導牙痛相關的焦慮情緒[13,14]。

3 結 論

口腔急診抗生素使用率38.18%[15]?？咕幙梢跃徑饧毙匝装Y，但從根本上無法終止口腔疾病發(fā)展。軍隊患者罹患急性牙痛時，應按急性牙痛處理的若干防控建議與處理原則，科學有序做好醫(yī)療服務，及時緩解患者疼痛，擇期進行進行相應處理措施。