孫豫蘭，姜 舟

（浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

谷氨酰胺是人體內(nèi)含量十分豐富的一種游離氨基酸，在蛋白質(zhì)和能量代謝中起著重要的作用。對健康人而言，它是一種非必需氨基酸。但當(dāng)人體處于高代謝狀態(tài)時(shí)，它會成為一種條件必需氨基酸。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(Amerian Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)和 歐 洲 臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會 (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)于2009年發(fā)布的臨床指南中均推薦為重癥患者補(bǔ)充谷氨酰胺（推薦等級為A級）[1-2]。然而，近年來有較多大樣本、多中心的臨床研究發(fā)現(xiàn)，為急危重癥患者補(bǔ)充谷氨酰胺并不能有效地降低其死亡率，甚至有可能會加重其病情。ESPEN和ASPEN在2016年發(fā)布的臨床指南中均明確表明不再推薦為重癥患者補(bǔ)充谷氨酰胺[3-4]。2017年美國危重癥協(xié)會(SCCM)和ASPEN共同發(fā)布的新版急危重癥患兒營養(yǎng)支持治療實(shí)施和評價(jià)指南中也不推薦為急危重癥患兒補(bǔ)充谷氨酰胺[5]。但現(xiàn)階段尚無臨床指南明確表示不推薦為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺，原因可能在于關(guān)于為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺效果的研究相對較少。在本文中，筆者對有關(guān)為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺效果的研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述。

1 為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺的理論基礎(chǔ)

關(guān)于為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺可獲益的理論主要是建立在以下兩個(gè)基礎(chǔ)之上：1）早產(chǎn)兒因機(jī)體處于高代謝狀態(tài)、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，常會出現(xiàn)谷氨酰胺缺乏的情況[6]。2）早產(chǎn)兒可因存在腸道屏障功能障礙而發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。有研究表明，谷氨酰胺具有保護(hù)腸道黏膜屏障、減少細(xì)菌移位、改善免疫功能等作用[7]。因此有學(xué)者認(rèn)為，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺能夠降低其發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

2 為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺的效果

在2009年以前，有多項(xiàng)研究表明為急危重癥患者補(bǔ)充谷氨酰胺可降低其死亡率[8]。但近期幾項(xiàng)高質(zhì)量、大樣本量的研究卻表明，為急危重癥患者補(bǔ)充谷氨酰胺并不能降低其感染性疾病的發(fā)生率和病死率，甚至有可能會加重其病情[9]。目前，關(guān)于為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺效果的高質(zhì)量試驗(yàn)研究相對較少。王瑩等[10]在臨床研究中將30例極低出生體重兒隨機(jī)分為對照組和研究組（15例/組）。對對照組患兒進(jìn)行常規(guī)的腸外營養(yǎng)支持。在此基礎(chǔ)上，為研究組患兒補(bǔ)充谷氨酰胺。研究結(jié)果顯示，研究組患兒達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的日齡〔(20±6)d〕與對照組患兒達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的日齡〔(21±9)d〕相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患兒完全脫離腸外營養(yǎng)支持的時(shí)間〔(17±7)d〕與對照組患兒完全脫離腸外營養(yǎng)支持的時(shí)間〔(17±8)d〕相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。一項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)研究（共納入2877例早產(chǎn)兒）表明，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺對其侵襲性感染、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率和死亡率均無明顯的影響。Brown等[11]的一項(xiàng)Meta分析表明，為患有嚴(yán)重胃腸道疾?。òㄏ忍煨晕改c道疾病和后天性胃腸道疾病）的早產(chǎn)兒靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺對其達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)所需的時(shí)間、侵襲性感染的發(fā)生率、住院的時(shí)間和死亡率均無明顯的影響。但仍有學(xué)者認(rèn)為，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺能夠提高其腸道的抗氧化能力，抑制其腸道細(xì)胞的凋亡，改善其腸道的屏障功能。Vanghn等[12]的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)研究表明，為極低出生體重兒腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺對其敗血癥的發(fā)生率無明顯的影響，但可顯著降低其胃腸功能障礙、腦室內(nèi)出血的發(fā)生率。Brown等[13]的研究顯示，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺可顯著縮短其達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)所需的時(shí)間。Bhawan等[14]在研究中指出，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺對其壞死性小腸結(jié)腸炎、住院的時(shí)間和死亡率均無明顯的影響，但可有效地改善其胃腸功能。陳星等[15]在臨床研究中將37例輕度窒息足月新生兒分為窒息組和窒息對照組，并將15例健康足月新生兒作為健康對照組。對窒息組患兒和窒息對照組患兒均進(jìn)行常規(guī)的對癥治療。在此基礎(chǔ)上，為窒息組患兒補(bǔ)充谷氨酰胺。研究結(jié)果顯示，在出生后第1天、第3天和第7天，健康對照組新生兒血清二胺氧化酶、D-乳酸的水平均低于窒息組患兒和窒息對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；窒息組患兒血清二胺氧化酶、D-乳酸的水平均低于窒息對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；窒息組患兒未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)及對谷氨酰胺不耐受的情況。這表明，為輕度窒息足月新生兒補(bǔ)充谷氨酰胺可顯著改善其腸道黏膜屏障的功能。肖建佳等[16]在臨床研究中將471例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為觀察組（238例）和對照組（233例）。對兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)的腸外營養(yǎng)支持。在此基礎(chǔ)上，為觀察組患兒補(bǔ)充谷氨酰胺。研究結(jié)果顯示，觀察組患兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率〔2.5%（6/238）〕低于對照組患兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率〔6.4%（15/233）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺可顯著降低壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。王季茹[17]在臨床研究中將160例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為谷氨酰胺組和對照組（80例/組）。對兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)的腸外營養(yǎng)支持。在此基礎(chǔ)上，為谷氨酰胺組患兒補(bǔ)充谷氨酰胺。研究結(jié)果顯示，治療1周后和治療2周后，谷氨酰胺組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平均高于對照組患兒，其血清D-乳酸的水平低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在治療期間，谷氨酰胺組患兒院內(nèi)感染、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率均低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周后，兩組患兒血氨的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺可顯著改善其免疫功能和腸道黏膜屏障的功能，降低其院內(nèi)感染、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，且安全性較高。張費(fèi)通等[18]在臨床研究中指出，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺可有效地減輕其體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，降低其壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。在支持為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺能夠獲益的相關(guān)研究中，關(guān)于谷氨酰胺的用量也存在爭議。Kalhan等[19]的研究表明，與采用小劑量的谷氨酰胺〔0.3 g/（kg·d）〕相比，用大劑量的谷氨酰胺〔0.6 g/（kg·d）〕對超低出生體重早產(chǎn)兒進(jìn)行預(yù)防性治療的效果較好，可有效地降低壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。但Heyland等[20]在研究中指出，用大劑量的谷氨酰胺〔0.6 g/（kg·d）〕對超低出生體重早產(chǎn)兒進(jìn)行預(yù)防性治療的安全性存疑，甚至可能會增加其死亡率。

3 小結(jié)

早產(chǎn)兒因消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，常會發(fā)生胃腸功能障礙。目前，臨床上對用谷氨酰胺預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生胃腸功能障礙及壞死性小腸結(jié)腸炎的效果尚無定論。筆者認(rèn)為，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺對其腸道功能的有益作用還需要更多大樣本、多中心的研究來證實(shí)。