鄧敏 陸青

(上海市醫(yī)療器械檢測(cè)所，上海 201318)

不同廠商的不同檢測(cè)系統(tǒng)，即使聲稱各自具有溯源性，但其檢測(cè)結(jié)果間的差異一直給臨床醫(yī)生及患者帶來(lái)很大的困惑，甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛[1]。為探索當(dāng)前市場(chǎng)上低密度脂蛋白膽固醇檢測(cè)試劑盒的檢測(cè)現(xiàn)狀，探討不同測(cè)量系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果之間的一致性，選取市售的10個(gè)廠商生產(chǎn)的低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)檢測(cè)系統(tǒng)，嘗試以同一血清基質(zhì)校準(zhǔn)品替代原廠配套校準(zhǔn)品，檢測(cè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)及國(guó)際參考物質(zhì)，觀察各測(cè)量系統(tǒng)結(jié)果相對(duì)偏移及離散情況的變化。

1 材料和方法

1.1 試劑與儀器

低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定試劑盒分別來(lái)自10家國(guó)產(chǎn)廠商（以下簡(jiǎn)稱A、B、C、D、E、F、G、H、I、J），均為直接法-表面活性劑清除法。7100型全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）。

1.2 樣品

血清總膽固醇、總甘油、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（冰凍）標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，證書(shū)編 號(hào)：GBW09179b，LDL-C量 值：2.478mmol/L，不確定度：0.053mmol/L；國(guó)際參考物質(zhì)(standard reference material,SRM) 1951c （美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)研究院研制），LevelⅠLDL-C量值：86.4±1.4mg/dL(2.23±0.04mmol/L)，LevelⅡLDL-C量值：143.8±2.1mg/dL (3.72±0.05mmol/L)。

1.3 校準(zhǔn)品及質(zhì)控物質(zhì)

A廠商自帶校準(zhǔn)品（批號(hào)：20200416）、B廠商自帶校準(zhǔn)品（批號(hào)：00303B12）、C廠商自帶校準(zhǔn)品(批號(hào)：ZL9103B)、E廠商自帶校準(zhǔn)品（批號(hào)：190301）、H廠商自帶校準(zhǔn)品(批號(hào)：20CA)、J廠商自帶校準(zhǔn)品(批號(hào)：19113007)。血清基質(zhì)校準(zhǔn)品（英國(guó)朗道公司，批號(hào)：2655CH）。質(zhì)控物質(zhì)（英國(guó)朗道公司，多項(xiàng)質(zhì)控品水平2、水平3，批號(hào)：2622CH、2623CH）。廠商校準(zhǔn)品及質(zhì)控品為凍干粉末的，均按說(shuō)明書(shū)要求復(fù)溶，復(fù)溶后分裝并避光保存至-75℃。測(cè)量前30min從-75℃取出，室溫融解，樣本處理過(guò)程注意避免反復(fù)凍融。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

實(shí)驗(yàn)前對(duì)日立7100全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行常規(guī)維護(hù)與保養(yǎng)，按照每個(gè)試劑盒說(shuō)明書(shū)規(guī)定的相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置與校準(zhǔn)，以質(zhì)控品為樣本進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算每個(gè)系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果的精密度，在結(jié)果符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求的前提下，進(jìn)行后續(xù)檢測(cè)。

日立7100全自動(dòng)生化分析儀分別與10個(gè)試劑盒配套組成檢測(cè)系統(tǒng)。用下述2種方法校準(zhǔn)后，分別檢測(cè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)GBW09179b、國(guó)際參考物質(zhì)SRM1951c Level Ⅰ/Ⅱ，每個(gè)樣本重復(fù)檢測(cè)3次。兩種校準(zhǔn)方法如下：

校準(zhǔn)方法1：按照各試劑廠商聲明的配套校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)。其中A、B、C、E、H、J試劑使用廠商自帶配套校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)，D、F、G、I試劑使用血清基質(zhì)校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)。

校準(zhǔn)方法2：所有試劑均使用血清基質(zhì)校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分別計(jì)算檢測(cè)結(jié)果與國(guó)家、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)標(biāo)示靶值的相對(duì)偏移及不同檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果的離散情況，以變異系數(shù)（CV）表示。相對(duì)偏移（B）使用公式計(jì)算：B=[(X-T)/T]×100%，X為3次結(jié)果均值，T為標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)靶值。采用Minitab 17及Excel 2016軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及繪圖。相對(duì)偏移以≤1/2CLIA' 88允許誤差（TEa%）為臨床可接受水平。

2 結(jié)果

2.1 測(cè)定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)GBW09179b

使用校準(zhǔn)方法1校準(zhǔn)后，測(cè)定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)GBW09179b，各檢測(cè)系統(tǒng)所得結(jié)果的相對(duì)偏移范圍在-11.08%～+11.11%，10組檢測(cè)結(jié)果的變異系數(shù)為6.95%。使用校準(zhǔn)方法2校準(zhǔn)，各檢測(cè)系統(tǒng)所得結(jié)果的相對(duì)偏移范圍明顯縮小，范圍降至+1.29%～+6.94%，10組檢測(cè)結(jié)果的變異系數(shù)有顯著降低，降至1.61%。不同檢測(cè)系統(tǒng)，經(jīng)兩種校準(zhǔn)方法校準(zhǔn)，所得結(jié)果相對(duì)偏移均符合臨床要求。各檢測(cè)系統(tǒng)結(jié)果見(jiàn)表1及圖1。

2.2 測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)SRM1951c Level Ⅰ/Ⅱ

經(jīng)校準(zhǔn)方法1校準(zhǔn)，測(cè)定SRM1951c LevelⅠ/Ⅱ。各檢測(cè)系統(tǒng)所得結(jié)果的相對(duì)偏移范圍分別為-10.16%～+20.63%及-12.46%～+21.24%，結(jié)果相對(duì)偏移臨床符合率均為90%。10組檢測(cè)結(jié)果的變異系數(shù)分別為8.73%及10.12%。使用校準(zhǔn)方法2校準(zhǔn)，總體相對(duì)偏移范圍略有縮小，相對(duì)偏移范圍為+8.52%～+16.89%及-3.76%～+17.92%，結(jié)果相對(duì)偏移臨床符合率為50%及60%。10組測(cè)量結(jié)果的變異系數(shù)有較為明顯的縮小，分別由8.73%降低至2.85%，10.12%降低至6.18%。各檢測(cè)系統(tǒng)結(jié)果見(jiàn)表1及圖1。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)儀器、試劑產(chǎn)品眾多，各自構(gòu)成自建的檢測(cè)系統(tǒng)，同樣產(chǎn)品雖溯源至相同參考物質(zhì)，但仍可發(fā)現(xiàn)其檢驗(yàn)結(jié)果可比性差，無(wú)法實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)[2]。研究中10個(gè)國(guó)產(chǎn)低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定試劑盒雖均溯源至國(guó)家或國(guó)際兩種參考物質(zhì)，但測(cè)定參考物質(zhì)的結(jié)果仍存在一定差異。經(jīng)其配套校準(zhǔn)品校準(zhǔn)后，溯源至國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的7個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)(B、C、D、E、F、G、I)，測(cè)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，所得相對(duì)偏移結(jié)果不超過(guò)±6.00%。其余3個(gè)溯源至國(guó)際參考物質(zhì)的檢測(cè)系統(tǒng)，測(cè)量國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，Ⅰ檢測(cè)系統(tǒng)的相對(duì)偏移為-2.09%及-3.05%，A檢測(cè)系統(tǒng)的相對(duì)偏移為-10.16%及-12.46%，H檢測(cè)系統(tǒng)的相對(duì)偏移為+20.63%及+21.24%。由于各檢測(cè)系統(tǒng)間結(jié)果一致性較差，離散度（變異系數(shù)）較高，故研究嘗試選用同一血清基質(zhì)校準(zhǔn)品替代各檢測(cè)系統(tǒng)中配套校準(zhǔn)品，準(zhǔn)確性（偏移）及檢測(cè)系統(tǒng)間結(jié)果離散度均有一定改善。當(dāng)然，每種檢測(cè)系統(tǒng)都應(yīng)有其配套的校準(zhǔn)品[3]，采用統(tǒng)一血清基質(zhì)校準(zhǔn)品校準(zhǔn)各檢測(cè)系統(tǒng)并非正規(guī)溯源的方式，但從結(jié)果分析中可以看出,影響各檢測(cè)系統(tǒng)間結(jié)果的一致性較差的原因并不是試劑組分的質(zhì)量問(wèn)題，而是因?yàn)楦鳈z測(cè)系統(tǒng)配套校準(zhǔn)品的在量值溯源、互換性或生產(chǎn)制備工藝方面尚存在問(wèn)題。檢測(cè)過(guò)程中，使用具有量值溯源性和互換性的校準(zhǔn)品，可大幅度提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性與一致性[4]。

圖1 不同檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)參考物質(zhì)的檢測(cè)結(jié)果偏移及離散圖

量值溯源是實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)驗(yàn)室不同測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可比的前提，但通過(guò)可溯源到相同標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的測(cè)量系統(tǒng)獲得的檢驗(yàn)結(jié)果也未必具有可比性[5]。因?yàn)樵谛?zhǔn)品量值溯源及傳遞過(guò)程中存在諸多影響因素，如所溯源一級(jí)校準(zhǔn)物質(zhì)的選擇（涉及賦值量值的來(lái)源及一致性），溯源過(guò)程中所產(chǎn)生的不確定度，量值傳遞過(guò)程中樣本基質(zhì)的互換性評(píng)價(jià)，量值傳遞方式的選擇，包括直接賦值法及比對(duì)法（涉及樣本量、統(tǒng)計(jì)計(jì)算方法、參考檢測(cè)系統(tǒng)的選擇）及對(duì)溯源結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。故產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程中，廠商應(yīng)當(dāng)建立校準(zhǔn)品、參考品量值溯源程序，并對(duì)生產(chǎn)的每批校準(zhǔn)品、參考品進(jìn)行賦值，校準(zhǔn)品的量值傳遞對(duì)體外診斷試劑的檢測(cè)準(zhǔn)確性的影響是毋庸置疑的[6]。量值傳遞的方式有多種，使用標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是量值傳遞的主要方式之一，但由于適合的、可直接用于方法校準(zhǔn)、且具有互換性的參考物質(zhì)不易購(gòu)買且價(jià)格昂貴，故建議可使用經(jīng)參考測(cè)量程序賦值的人血清作為建立溯源性的二級(jí)參考物質(zhì)[7]。目前，相當(dāng)一部分校準(zhǔn)品廠家會(huì)選擇溯源鏈的終端為制造商選定的測(cè)量程序，即便已經(jīng)有國(guó)際約定的參考物質(zhì)或參考方法。廠家是從可獲得性和成本方面考慮，但從量值傳遞本身而言，卻會(huì)帶進(jìn)更多系統(tǒng)和操作因素的影響，不利于賦值和不確定度的評(píng)定。因此，為保證校準(zhǔn)品量值的準(zhǔn)確性和互換性，應(yīng)盡可能溯源至最高計(jì)量級(jí)別[8]。

在2015年檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì)(JCTLM)年會(huì)上，國(guó)際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)(IFCC)互換性工作組研究報(bào)告中指出廠家系統(tǒng)必須使用有互換性的校準(zhǔn)品來(lái)確保相同樣品在不同的廠家測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量時(shí)得到一致的檢驗(yàn)結(jié)果[5]。有些校準(zhǔn)品是血清基質(zhì)的，但其中添加了防腐劑或經(jīng)過(guò)其他處理步驟，使校準(zhǔn)品與新鮮患者血清的互換性出現(xiàn)問(wèn)題[4]。校準(zhǔn)品及示值的來(lái)源也是影響標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)互換性評(píng)價(jià)的關(guān)鍵問(wèn)題之一，研究選用廠商中有4個(gè)不同廠家的常規(guī)方法試劑采用相同校準(zhǔn)品，這些都有可能影響校準(zhǔn)品互換性評(píng)價(jià)結(jié)果[9]。校準(zhǔn)品的濃度水平過(guò)低或過(guò)高也會(huì)影響互換性評(píng)價(jià)結(jié)果[10]。此外，校準(zhǔn)品的不確定度也是影響互換性結(jié)果的另一個(gè)重要因素，是衡量校準(zhǔn)品賦值可靠性的定量指標(biāo)，制定科學(xué)有效的方法計(jì)算校準(zhǔn)品不確定度是關(guān)系到患者檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素之一[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，用測(cè)量系統(tǒng)配套校準(zhǔn)品校準(zhǔn)后，多個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)GBW09179b檢測(cè)結(jié)果的相對(duì)偏移遠(yuǎn)低于SRM1951c檢測(cè)結(jié)果的相對(duì)偏移，且改變校準(zhǔn)方法后，現(xiàn)象依舊存在。分析原因，可能是由于SRM1951c與GBW09179b兩種標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)在互換性上存在一定差異所造成的。GBW09179b是采用我國(guó)候選參考方法超速離心/HPLC法計(jì)算LDL-C的測(cè)定值及測(cè)量不確定度的冷凍血清參考物質(zhì),測(cè)定結(jié)果可溯源至國(guó)際SI單位[11]。SRM1951c是國(guó)際認(rèn)可的美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心(CDC)β定量參考法賦值的冷凍血清參考物質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是否可用于常規(guī)測(cè)量系統(tǒng)，取決于兩個(gè)方面的特性，一是量值的準(zhǔn)確可靠性，二是在不同測(cè)量系統(tǒng)上的互換性[12]。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的互換性是指對(duì)于給定標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的規(guī)定量，由兩個(gè)給定測(cè)量程序所得測(cè)量結(jié)果之間關(guān)系與另一類指定物質(zhì)(通常是天然樣本)所得測(cè)量結(jié)果之間關(guān)系的一致程度表示的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的特性[13]。

血脂水平一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一，只有準(zhǔn)確評(píng)估患者的血脂水平，才能確切地識(shí)別個(gè)體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，這在一定程度上依賴于準(zhǔn)確可靠的血脂檢測(cè)結(jié)果[14]。針對(duì)研究中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，建議各生產(chǎn)廠商在保證產(chǎn)品質(zhì)量的前提下，規(guī)范使用國(guó)家、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)程序，通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)際、國(guó)內(nèi)溯源相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南文件，不斷完善及確保量值溯源及傳遞的準(zhǔn)確性，同時(shí)充分考慮校準(zhǔn)品的互換性評(píng)價(jià)及不確定度評(píng)定。企業(yè)也可積極參與臨床實(shí)驗(yàn)室的室間質(zhì)評(píng)工作，驗(yàn)證產(chǎn)品檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度。制備經(jīng)參考測(cè)量程序賦值的人血清作為二級(jí)參考物質(zhì)也是提高各廠家校準(zhǔn)品可比性的有效方法。通過(guò)不斷完善及規(guī)范參考物質(zhì)及校準(zhǔn)品的制備及使用，可以有效降低體外診斷試劑的各類風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而促進(jìn)我國(guó)體外診斷試劑行業(yè)的健康發(fā)展。