蘭啟防

（福建省龍巖市博愛醫(yī)院，福建龍巖 364000）

傳染病科常見的重癥有麻疹重癥肺炎、百日咳、肺結(jié)核、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、流腦、乙腦、白喉、破傷風、狂犬病、暴發(fā)性流感等，均會對患者的生命安全造成嚴重的威脅，由于近年來抗生素類藥物使用頻率的提高，耐藥性的增強，目前對于中醫(yī)的使用頻率逐漸提升，但隨之而來的，是治療經(jīng)驗不足，對于中醫(yī)湯方藥劑、針灸推拿，埋線貼敷等方法的運用方法不佳，辨識病因的能力有限[1-2]。筆者業(yè)師鐘啟良，為全國五百名老中醫(yī)專家之一，多年從事傳染病科工作，對于以上多種病癥具有豐富的治療經(jīng)驗，曾以中西醫(yī)結(jié)合治療的方式取得良好的治療效果（乙型腦炎498 例，其死亡率為1.4%，并發(fā)后遺癥率為4.6%），尤其從中醫(yī)論治療效顯著，結(jié)果如下。

1 塑病求源，辨識病因

1.1 機體失衡，體虛邪湊

業(yè)師認為，破壞人體機能相對平衡狀態(tài)而引起疾患發(fā)生的原因，即為病因。中醫(yī)學雖然沒有細菌、病毒之說，唯有“厲氣”“邪氣”之論。中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！罢龤狻笔侵溉梭w的機能活動和抗病能力，是身體的守衛(wèi)，為不得病的根本之所在。“邪”就是“邪氣”，指的是致病能力、原因、條件等。人食五谷雜糧，吸收食物營養(yǎng)之氣，接受著天地間的風、寒、暑、燥、火的侵襲。人之所以會得病，就是因為身體的正氣不足，抗病能力低下，邪氣乘虛而入發(fā)病，表現(xiàn)為正邪之間的斗爭過程，體現(xiàn)為“正勝邪退，正虛則邪勝”而發(fā)病。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣其實也是人體整個機能的統(tǒng)一體現(xiàn)，正氣在內(nèi)，氣血充足，衛(wèi)外有力，即是有邪來犯，也不致發(fā)病。之所以發(fā)病，正氣不足是前題，正氣不足抗病能力低下，邪氣相對“勝”而發(fā)病。由此可見，正氣虛是導致發(fā)病的重要機制。邪正相爭而發(fā)病，在此過程中，正氣如果逐漸恢復則邪氣退去，病情就會減輕而逐漸康復；如果正氣減弱，邪氣乘虛而上，則病情加重，病程延長，如邪氣侵襲而發(fā)病，說明人體的正氣已虛，邪氣才有機會侵犯，正邪是對立的，邪盛則發(fā)病。

當機體遇外邪（風、寒、暑、濕、燥、火、疫厲、伏氣）侵襲，或七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）所傷至機體免疫功能低下，或飲食不節(jié)、勞逸、痰飲、血瘀為患，終至機體陰陽等平衡失調(diào)[3]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“陰平陽秘，精神乃治”，“陰陽離決，精氣乃絕”，由此陰陽等平衡失調(diào)，則疾之而發(fā)。其中“風、寒、暑、濕、燥、火”六種外感病邪稱為“六淫”，自然界陰陽相移，寒暑更作，氣候變化具有一定的規(guī)律和限度，如果氣候變化異常，六氣發(fā)生太過或不及，或非其時而有其氣（如春天當溫而反寒，冬季當涼而反熱），以及氣候變化過于急驟（如暴寒暴暖），超過一定的限度，使機體不能與之相適應時，將導致疾病的發(fā)生，致使六氣由對人體無害而轉(zhuǎn)化為對人體有害，成為致病因素。固然氣候變化與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，但是異常的氣候變化，并非使所有的人都能發(fā)病，若人體能適應這種異常變化則不發(fā)病，若人體不能適應這種異常變化則發(fā)生疾病。“六淫”無論是在氣候異常還是正常的情況下，都是客觀存在的，而起決定作用的因素是人體正氣的強弱，只有在人體的正氣不足，抵抗力下降時，“六淫”侵犯人體而發(fā)病。更在于“六淫”因“六氣”異常變化破壞人體相對動態(tài)平衡，而成為引起外感病的致病因素，故也稱之“六邪”。外感“六淫”屬外感病的致病因素，稱之為“外邪”。外感“六淫”作用于人的機體后，引起臟腑陰陽氣血功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理變化，其臨床表現(xiàn)，多有表證；或外邪直中，由表及里，而多屬實證；若感受“疫毒”之邪，則發(fā)為“疫厲”之疾[4]。

1.2 審證求因，審因論治

業(yè)師常言，臨床應了解病因，除了解致病因素的客觀條件外，關(guān)鍵在于從病證的臨床表現(xiàn)入手。中醫(yī)學認為“有諸內(nèi)，必行之于外”，既然病邪侵入人體引起病變，則將引起人體氣血陰陽的平衡失調(diào)，發(fā)生一系列機體反應與臨床征象。因此，全面分析特殊病毒感染的臨床癥狀、體征與診查所見，尋求所屬病變的本質(zhì)變化，明確病證，從而為臨床提供治療用藥的方法依據(jù)。此法即中醫(yī)學所言的“審證求因，審因論治”?！皩徸C求因，審因論治”的觀點源自周易、黃老等學說的樸素系統(tǒng)論，是構(gòu)建中醫(yī)學的核心思想，它以“觀物取象”進而“象以盡意”的模式凸顯意象思維和類象邏輯的特色，其本質(zhì)具有發(fā)生學的屬性。正如張仲景在《傷寒雜病論》中常謂：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這是“審證求因、審因論治”的本來含義，即在樸素系統(tǒng)論的指導下運用中醫(yī)學特有的意象思維方法，以“取類比象、司外揣內(nèi)、以譬盡意”，歸納得出一個動態(tài)機制的抽象即病機，這一核心思想統(tǒng)率著中醫(yī)學的陰陽、藏象、經(jīng)絡、攝生、病態(tài)、治則及臨床辨證論治等諸方面，也是中醫(yī)臨床思維模式的規(guī)范屬性[5]。因此，了解病因，明辨病證，才能制定特殊病毒感染證預防與治療的有效措施。

1.3 古為今用，制宜創(chuàng)新

通過審因論治，應創(chuàng)新擬定適宜的中醫(yī)藥防治措施。集先圣后賢之說，如名醫(yī)石壽榮“觀其既往，治其現(xiàn)在，顧其將來”；張元素“運氣不齊，古今異軌，古方新病不相能”，“守古方，載新方”；原福建中醫(yī)學院院長俞長榮教授提出：“讀古書，看新病，重在思維”等前賢之訓，時刻銘記在心。因此臨床應辨證精細，守古而不拘泥于古。業(yè)師認為，自然界在變（人與自然息息相關(guān)），人在變（環(huán)境、生活、工作、飲食、起居），病毒在變（疫厲之氣），正如之前發(fā)生的“非典”“埃博拉”，以及當今暴發(fā)的流行性變異的新型冠狀病毒感染，今后還有可能發(fā)生其他特殊變異病毒的感染。針對新型冠狀病毒感染的中醫(yī)辨證治療。

2 治病求本，四型論治

業(yè)師認為，凡特殊病毒感染證，多為多因合參，臨床分為四型論治。

2.1 濕熱并重型

治法：清熱利濕，扶正祛邪。采用自擬方一：“厲毒五草湯”，隨證加味。處方：魚腥草20 g，鬼針草20 g，白花蛇舌草20 g，地丁草15 g，蕓香草15 g，生石膏30 g，知母10 g，蒲公英15 g，蒼術(shù)15 g，石菖蒲10 g，草果15 g，石胡荽15 g，黨參30 g，黃芪50 g，忍冬藤30 g，野菊花10 g，紅棗20 g 。方二：“補中益氣湯”加味。處方：黃芪50 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，升麻6 g，柴胡15 g，黨參50 g，蜜甘草15 g，當歸15 g，魚腥草15 g，黃芩15 g，白豆蔻15 g，葛根15 g，紅棗20 g 。以上方一、方二可交替使用，1 劑/d，水煎2 次，飯后溫服。旨在達到祛邪不傷正，扶正不礙邪的目的。

2.2 濕重于熱型

治法：祛濕清熱。采用方一：“三物香茹飲”加味。處方：香薷15 g（另包后下），白豆蔻15 g，川厚樸10 g，川黃連10 g，黃芩15 g，藿香15 g，紫蘇15 g，滑石20 g，通草10 g，唐松草15 g，三顆針15 g，野菊花15 g，白術(shù)15 g，紅棗20 g。方二：“補中益氣湯”隨證加味。以上方一、方二可交替使用，1 劑/d，水煎2 次，飯后溫服。

2.3 熱重于濕型

治法：清熱祛濕。方一：采用自擬方“厲毒蘭葉茵陳湯”。處方：大青葉20 g，板藍根20 g，茵陳20 g，藁本15 g，畢澄茄15 g，敗醬草15 g，川黃連10 g，忍冬藤30 g，黨參15 g，草果15 g，金銀花15 g，佩蘭15 g，白豆蔻15 g，紅棗20 g。方二：“補中益氣湯”隨證加味。以上方一、方二可交替使用，1 劑/d，水煎2 次，飯后溫服。并發(fā)特殊病毒肺炎，癥見發(fā)熱、咳嗽、氣喘，熱毒壅肺者，采用自擬“熱毒壅肺方”。處方：麻黃10 g，杏仁10 g，百合20 g，生石膏30 g，蜜甘草8 g，白芥子10 g，葶藶子15 g，射干10 g，姜半夏15 g，魚腥草15 g，黃芪30 g，知母10 g，草果20 g，細辛5 g，僵蠶10 g，陳皮10 g，藿香10 g，赤芍30 g，白花蛇舌草20 g，紅棗20 g。1 劑/d，水煎2 次，飯后溫服。

2.4 肝郁氣滯血瘀型

治法：疏肝解郁。方一：“逍遙散”加郁金15 g，枳殼10 g，黃芩15 g，千里光15 g，紅棗20g。方二：“補中益氣湯”加金銀花15 g，黃芩15 g，土茯苓30 g，一見喜15 g，兩面針15 g，紅棗20 g。以上方一、方二可交替使用，1 劑/d，水煎2 次，飯后溫服。

2.5 支持與變證治療

現(xiàn)代醫(yī)學對于病毒性疾病給予相應的抗病毒藥物與支持療法[6]。業(yè)師通過臨床體會認為，不主張大量應用激素，否則可能遺留不良的后續(xù)問題。在治療期間應嚴密觀察病情，嚴格做好隔離措施，注意妥善處理呼吸衰竭、腎衰竭等變證。若24 h 內(nèi)出現(xiàn)吸氣樣呼吸，提示為呼吸衰竭尹始，應及時給予患者輔助呼吸加用參麥散。若出現(xiàn)腎功能損害者，可予以加強使用補腎藥，如六味地黃丸加黃芪、女貞子、黃精等。如若疫厲之氣傷人，尤需把住發(fā)熱、呼吸衰竭、腎衰竭三關(guān)。在治療過程中，患者發(fā)熱4 d 后可能出現(xiàn)拐點，若4 d 后體溫平穩(wěn)不再上升，甚至有下降趨勢，說明病情趨于穩(wěn)定。同時臨床上需注意觀察跌陽之變，若跌陽脈消失，則提示病變惡化或為末梢血管循環(huán)衰竭或心力衰竭出現(xiàn)，當即予參附（四逆湯）加葛根、制乳香、制沒藥、丹參、地龍、黃芪，或用參附注射液、生脈注射液、參芪扶正注射 液。

3 未病先防，已病防變

中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本”，“有者求之，無者求之”，“盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平”，“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，調(diào)其氣血，各守其鄉(xiāng)”?！秲?nèi)徑》也提出了“治未病”的預防思想。《素問四氣調(diào)神大論》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”。中醫(yī)學“治未病”的學術(shù)思想源于《內(nèi)徑》，完備于張仲景的《傷寒雜病論》，而張仲景創(chuàng)導“防寓于治，防治結(jié)合”的“治未病”思想體現(xiàn)在“既病早治，救于萌芽”，“見微知著，防微杜漸”，“安內(nèi)攘外，截斷病傳”，“瘥后防復，防貫始終”，其“治未病”主要包括“未病先防，已病早治，既病防變，瘥后防復”四個方面。因此，臨證之時，辨證明確，常以“祛邪扶正，扶正祛邪”兩種方法交替使用，始終貫穿“未病先防，已病防變，以變防逆”的臨床法則，即“澄源、塞流、固本”三法[7]。

業(yè)師認為，特殊病毒感染性疾病除了按照現(xiàn)代醫(yī)學傳染病的預防措施外，還應采取以下方案加強預防措施。

3.1 中醫(yī)預防

采用自擬“厲毒預防湯”。處方：板藍根10 g，大青葉10 g，黃芪30 g，女貞子10 g，防風9 g，魚腥草15 g，鬼針草15 g，白花蛇舌草20 g，藿香10 g，蒲公英15 g，牛蒡子15 g，蕓香草15 g，紅棗20 g。方中黃芪、防風、取“玉屏風散”之意，扶正祛邪?！坝衿溜L散”為中醫(yī)名方，出自元代醫(yī)家危亦林所著的《世醫(yī)得效方》，原方由黃芪、防風、白術(shù)三味中藥組成，可斂汗固表，也是體質(zhì)虛弱者預防感冒等感染性疾病的良方?，F(xiàn)代研究表明[8]，“玉屏風散”具有調(diào)節(jié)人體免疫力之功效，在內(nèi)、外、婦、兒等臨床各科疾病中得到廣泛的應用。“厲毒預防湯”中加黃芪、女貞子，可起到一陰一陽，滋腎護肝的作用；余藥還可清熱解毒，抗御病毒。本方組成合而為之，含義深刻，其功效主要為清熱解毒，扶正祛邪，具有提高免疫功能，預防病毒感染之效。

3.2 調(diào)節(jié)情志

保持良好心態(tài)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·口問》曰：“故邪之所在，皆為不足”?！鹅`樞·百病始生》也曾曰：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。

綜上所述，針對特殊病毒的疫厲之邪侵襲，業(yè)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗的體會是，從“祛邪扶正”“扶正祛邪”的角度入手，提出應審證求因，審因論治，因時治宜、因地、因人而異的辨證施治方法。中醫(yī)臨床可分四型論治，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學傳染病防治措施，密切觀察病情變化，把控發(fā)熱、呼吸衰竭、腎衰竭、末梢循環(huán)衰竭等病變環(huán)節(jié)，并強調(diào)防治結(jié)合。而采取中醫(yī)中藥方法進行未病先防，已病防變，已變防逆，可以顯著提高臨床治療效果，值得推廣應 用。