王志遠 宋亞琳 程 志

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南鄭州 450011）

骨髓增殖性疾病是一組造血干細胞腫瘤增生性疾病，在骨髓細胞普遍增生的基礎上有一個系列細胞增生尤為突出，呈持續(xù)不斷地過度增殖[1]。其中真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病及骨髓纖維化等均屬于骨髓增殖性疾病[2]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，細胞毒藥物羥基脲是骨髓增殖性疾病的常用有效藥物，但其骨髓抑制作用強、停藥后易復發(fā)，甚至可導致白血病轉化及第二腫瘤的發(fā)生，治療效果不佳[3]。近年來，臨床將中醫(yī)藥治療應用于骨髓增殖性疾病的治療中，取得了顯著的成效[4]。陳安民教授在多年診治骨髓增殖性疾病的過程中，對其病因病機、診法、治療方劑等積累了一定的認識和經(jīng)驗，結果如 下。

1 病因病機

中醫(yī)學雖無“骨髓增殖性疾病”之病名，但在古代文獻中已有相關記載，在《內(nèi)經(jīng)》中有寒邪致瘀論?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出：“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”，《靈樞·癰疽篇》云：“寒邪客于經(jīng)絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫”，并提出血瘀基本治法，為“血實者決之”。東漢張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第十六中做了專論“血瘀”“衄血”“血結”等證候，創(chuàng)立了大黃蟄蟲丸、桃仁承氣湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸等治法方藥。陳安民教授認為，血瘀證的主要病機是痰濁、血瘀，其一旦形成，若不能及時清除，又可作為新的致病因子致使血瘀證候加重，出現(xiàn)“久病入絡”“久病多瘀”，可見血瘀證不僅是一種病理產(chǎn)物，同時又是一種致病因素。在骨髓增殖性疾病的發(fā)展過程中，痰濁、血瘀既是病理產(chǎn)物，又是導致新的或加重血瘀證候的致病因子，其形成與氣血陰陽虛衰的程度及血液病的病情輕重有著密切關 系。

隋·巢元方提出：“熱血搏結成瘀論及外傷致瘀論”。清代王清任《醫(yī)林改錯》云：“無論何處皆有氣血，氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也，血受寒則凝結成塊，血熱則煎熬成塊”。從中醫(yī)病機分析，可理解為血行失暢、瘀血內(nèi)停、氣滯肝郁、郁而化火、灼傷脈絡、耗損陰津。清代葉天士《溫熱論》指出：本病因血熱生瘀而發(fā)病。陳安民教授認為，本病病位在骨髓，涉及肝、脾、腎三臟，肝主疏泄和藏血，脾主運化、益氣統(tǒng)血，腎主骨生髓。病因多為以下幾點：氣血運行不暢，水液代謝失常致瘀；熱毒蘊伏營血，營血凝滯成瘀；情志郁結，氣機不暢，氣滯血瘀；肝郁化火灼血成瘀；水熱互結灼津成痰致瘀；氣虛不能推運血行成瘀；陰虛火旺營陰灼煉凝瘀；寒邪入于血分，血液凝泣成瘀。雖然其病因有多端，但基本病機是血瘀氣滯，血氣有余。

2 辨證思路

骨髓增殖性疾病中醫(yī)多歸屬于“血瘀”的范疇，又稱“惡血”“留血”“血不通脈”“翻脈不通”。其臨床常見的癥狀和體征包括面色、口唇、指端、手掌肌膚紫暗，脅下積塊，肝脾大，體表及體腔深部結節(jié)痰核，舌質暗紅或有瘀斑瘀點，脈象沉弦，或澀滯無力，瘀血阻絡則出現(xiàn)肢體麻木、骨痛，日久血瘀兼見諸虛不足的表現(xiàn)，而呈虛實夾雜之證。血瘀之證包涵兩個階段：一是證候早、中期，血液郁而行緩，是為“血郁”；二是后期血液瘀阻不行而凝泣，見核包積塊，是為“血瘀”。陳安民教授在總結前人經(jīng)驗的基礎上，結合自己多年的臨床實踐，在辨病辨證的基礎上從瘀論治，為治療本病提供了新的思路和方法。

現(xiàn)代醫(yī)學將慢性骨髓增殖性疾病主要分為真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病、慢性骨髓纖維化等[5]。此外，還有一些血液病其主癥并不以血瘀為主，但其發(fā)展過程中可見包塊、癥積、痰核、結節(jié)，也屬血瘀范疇，如此血液病血瘀證就涵蓋了骨髓增生異常綜合征、骨髓瘤、淋巴瘤、淋巴細胞白血病及髓系白血病見肝脾腫大者。陳安民教授認為，骨髓增殖性疾病以血行不暢、郁阻滯澀進而停滯凝結成團、成核、成包、成積為主要病理基礎，常以活、消兩大法為首要治則。 根據(jù)病因病機、發(fā)病時間的長短及臨床表現(xiàn)的不同，從虛實論治，臨床施治予以內(nèi)服湯劑和外服膏劑配合治療。內(nèi)治分別予以益氣活血、行氣活血、溫通活血、涼血散瘀、利水活血、祛瘀通絡、祛瘀軟堅、逐瘀消積、化痰消積、清髓逐瘀等治法，外治配合有助于活血化瘀的外治法。然而，活血化瘀、軟堅散結的治法屬于攻邪之法，臨床運用還需根據(jù)病之虛實，與扶正之法有機結合施治，不可一味地長期破血散結，以免耗傷正氣。例如北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院陳信義教授以益氣養(yǎng)陰活血為基本治法，從扶正及調(diào)節(jié)陰陽、氣血平衡入手，也取得了良好的療效[6]。

3 典型病案

3.1 真性紅細胞增多癥

患者男性，63 歲。于2018 年10 月12 日首診?；颊哂? 年前診斷為真性紅細胞增多癥，服用羥基脲，2 片/d?？滔拢嚎诿?，寐差，多夢，納可，二便調(diào)，舌暗紫、苔稍黃厚，脈沉緩無力。近期查血象：白細胞（WBC）5.1×109/L，紅細胞（RBC）8.26×1012/L，血紅蛋白（HGB）189 g/L，血小板（PLT）126×l09/L。骨髓象提示增生明顯活躍，粒、紅與巨核細胞系均增生，以紅系細胞增生為主?；颊呔芙^繼續(xù)服用西藥，求改用中藥治療。中醫(yī)辨證：血瘀證，證屬血瘀內(nèi)阻。治則：活血化瘀。方劑：血府逐瘀湯化裁。處方：當歸9 g，黃芪30 g，黨參15 g，桃仁9 g，紅花9 g，雞血藤30 g，川牛膝15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤15 g，龍膽草6 g，郁金15 g，水蛭15 g，甘草9 g，生姜3 g，大棗10 g，共10 劑，水煎服，每日分2 次溫服。停用西藥羥基脲等。2018 年10 月23 日復診：服藥后患者諸癥減輕，偶有低熱，盜汗，舌暗紫、苔薄黃，脈沉緩無力。復查血象：WBC 4.9×109/L，RBC 7.61×1012/L，HGB 169 g/L，PLT 123×l09/L。上方加知母12 g，黃柏9 g，共15 劑繼續(xù)服用。

慢性粒細胞白血病是一種惡性血液系統(tǒng)疾病，占成人白血病的15%～20%[7]。陳安民教授認為，真性紅細胞增多癥可歸屬于中醫(yī)學“血瘀”“血鼓”“眩暈”“癥積”等范疇，采用清肝化瘀、活血止痛、健脾益腎，輔以清熱解毒之法取得了較好的治療效果?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。方劑配伍：一是以活血逐瘀為主，方中當歸、桃仁、紅花、川牛膝等藥物著重考慮血瘀部位及結合兼夾之邪而制定；二是以補氣為主，方中黃芪、黨參等益氣以扶正。輔以白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒以祛邪。

3.2 原發(fā)性血小板增多癥

患 者 男 性，68 歲。于2019 年3 月5 日 首 診。自述患血小板增多癥已8 年，近查血小板計數(shù)（PLT）為828×109/L?？淘\：自臀胯至足均見瘀塊結節(jié)，壓痛，左足第4 趾趾腹腫脹、疼痛、麻木，納眠尚可，二便調(diào)。舌質暗紫，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。中醫(yī)辨證：血瘀證，證屬瘀血阻絡。治則：活血化瘀，通經(jīng)活絡。方劑：身痛逐瘀湯化裁。處方：當歸9 g，雞血藤30 g，黨參15 g，黃芪50 g，桃仁9 g，紅花9 g，川牛膝15 g，絲瓜絡15 g，麻黃3 g，白芥子9 g，細辛6 g，龍膽草6 g，水蛭15 g，郁金15 g，甘草9 g，生姜3 g，大棗10 g。共7 劑，1 劑/d，水煎服。

本案為中老年患者，病程綿長，血小板持續(xù)高值，血液黏稠而運行不暢，血瘀則氣不行，氣滯則血不暢；經(jīng)脈瘀滯，可見瘀塊結節(jié)；不通則痛，瘀而化熱，則有腫脹疼痛；經(jīng)絡不通，氣血不能濡養(yǎng)，四肢不充，可見麻木。治療上以活血化瘀、清熱解毒為主。復診出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，此乃瘀血瘀滯于心脈，原方合丹參飲化裁治其胸痹。后期遵上法斷續(xù)治療半年后，患者血脈暢達，氣血調(diào)和，終至諸癥皆除。

3.3 慢性粒細胞白血病

患者男性，28 歲，于2018 年6 月6 日首診。自述1 個月前因發(fā)熱、腹痛于某三甲醫(yī)院確診為慢性粒細胞白血病，經(jīng)治熱退腹痛止后出院。近因腹脹、納差、乏力就診?？滔拢好嫔S不華，胸骨中段及兩脛骨壓痛，脾大平臍。舌淡胖、苔薄白、脈沉弦。血常規(guī)檢查：WBC 73.72×109/L，RBC 4.16×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 283×l09/L。中醫(yī)辨證：癥積，證屬脾虛血瘀。治則：健脾益氣，活血化瘀，軟堅消積。方劑：血府逐瘀湯合三甲散化裁。處方：黃芪15 g，黨參15 g，當歸15 g，赤芍20 g，桃仁15 g，紅花15 g，醋柴胡15 g，炒白芍15 g，三棱15 g，莪術15 g，穿山甲9 g（研末沖服），牡蠣30 g，雞內(nèi)金15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，砂仁9 g，枳殼15 g，厚樸15 g，檀香9 g，細辛6 g，白花蛇舌草30 g，重樓15 g，生姜5 g，大棗15 g，共7 劑，水煎服，早晚分服。

陳安民教授認為，慢性粒細胞白血病可歸于中醫(yī)學“虛勞”“癥積”“血癥”等范疇，多屬因虛致病，或因病致虛，或虛實夾雜。發(fā)病的關鍵是諸邪毒通過經(jīng)絡侵襲人體臟腑骨髓，致氣滯血瘀，瘀血不去，新血不生。方中黃芪、赤芍、當歸等益氣活血養(yǎng)血，與逐瘀藥同用，使瘀血祛而陰血不傷；桃仁、紅花、穿山甲、三棱、莪術、牡蠣破血逐瘀消積；白花蛇舌草、重樓清熱解毒。全方共奏活血逐瘀、清熱解毒之功，而中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血液病專家周藹祥教授所創(chuàng)的“青黃散”治療慢性粒細胞白血病，也以清髓解毒為主，療效顯著。

3.4 骨髓纖維化

患者男性，50 歲。于2017 年3 月10 日首診。自述診斷為骨髓纖維化4 年。刻下：乏力，腹脹腹痛，腹部巨大包塊，納食少，夜寐差，小便黃，大便可。舌質淡，苔白厚膩，脈沉細。中醫(yī)辨證：癥積，證屬氣虛血瘀。治則：益氣養(yǎng)血，活血止痛。方劑：膈下逐瘀湯化裁。處方：黃芪15 g，當歸12 g，黨參15 g，炒白術 15 g，茯苓15 g，炒桃仁9 g，紅花9 g，赤芍20 g，川芎9 g，炒枳殼9 g，醋香附9 g，牡丹皮15 g，醋延胡索15 g，烏藥3 g，醋五靈脂6 g（包煎），炒蒲黃6 g（包煎），桂枝6 g，白芍30 g，醋龜甲15 g、醋鱉甲15 g，雞內(nèi)金 15 g，牡蠣30 g，甘草9 g，生姜3 g，大棗15 g，共7劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。

骨髓纖維化可歸屬于中醫(yī)學“癥積”“虛勞”的范疇，為本虛標實之證。多因肝、脾、腎的功能失調(diào)所致[8]。肝失疏泄，氣機不暢，氣滯則血瘀；食滯食積、思慮傷脾或外濕引動內(nèi)濕則致運化失司，水濕內(nèi)停，化痰成濁，痰瘀內(nèi)結則成癥積，癥積日久傷腎，生機不振，全身衰弱。方中當歸、桃仁、紅花、川芎、丹皮、赤芍活血化瘀，醋五靈脂、醋延胡索活血止痛，黃芪、香附、枳殼益氣行氣。陳安民教授認為，本病的治療除需活血逐瘀外，健脾益氣、疏肝益腎扶助正氣也尤為重要。

綜上所述，骨髓增殖性疾病仍是血液病治療難題，其并發(fā)癥如貧血、出血、血栓等，嚴重影響患者生活質量。因此，提高患者生活質量，延長生存時間，使其帶病正常生活、工作是目前治療的目的。要堅持辨病辨證相結合，因時、因地、因人施治，以取得更好的療效。