黃莊霖 王惠穎（福建生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院 福州 350002）

臨床藥物是一類用于疾病診斷、治療和預(yù)防的特殊物質(zhì)，以促進(jìn)對(duì)人體生理功能調(diào)節(jié)為目的。但藥物具有特殊性，“是藥三分毒”體現(xiàn)的就是對(duì)藥物在疾病治療的同時(shí)，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到可能存在的毒副作用。藥物具有的“雙刃劍”特性就要求臨床上對(duì)藥物進(jìn)行合理使用，才能達(dá)到治療和預(yù)防目的，反之則會(huì)出現(xiàn)一些用藥危害。

合理用藥是一種能夠體現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物使用原則和方法。所謂的不合理用藥就是在藥物使用過(guò)程中偏離了合理用藥原則，出現(xiàn)了危及機(jī)體健康、療效缺失或貽誤病情、增加用藥負(fù)擔(dān)等現(xiàn)象。作為臨床用藥主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥行為中，有責(zé)任和義務(wù)去規(guī)避臨床不合理用藥現(xiàn)象，維護(hù)用藥安全有效。

1 臨床不合理用藥的常見現(xiàn)象

1.1 過(guò)失、錯(cuò)誤、盲目用藥：臨床治療中，醫(yī)師需要充分掌握病情，選擇合適正確的治療用藥。但經(jīng)常會(huì)有過(guò)失或錯(cuò)誤用藥行為的發(fā)生，原因眾多，包括醫(yī)師對(duì)藥物適應(yīng)癥和用藥注意缺乏充分了解、醫(yī)師對(duì)患者病情資料未充分掌握、藥師對(duì)患者用藥注意未給予足夠的醫(yī)囑交代等。比如醫(yī)師在給兒童患者處方氧氟沙星（喹諾酮類藥）就屬于對(duì)藥物使用禁忌缺乏了解；給心率偏低的高血壓患者開具美托洛爾就屬于對(duì)患者病情未充分掌握。這些過(guò)失或錯(cuò)誤用藥行為帶來(lái)用藥危害性后果。

藥物在治療中，有著嚴(yán)格適應(yīng)癥和用法、用量的要求。任何盲目用藥都會(huì)帶來(lái)用藥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致機(jī)體功能異常改變和組織器官的毒性損害。比如對(duì)苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥品使用就普遍存在盲目用藥問題，極易出現(xiàn)頭暈、昏睡、肢體無(wú)力等現(xiàn)象，以及耐藥性。

對(duì)中成藥的不合理用藥現(xiàn)象，一直較為隱蔽，容易被大眾忽視。普通大眾受到傳統(tǒng)思維觀念的影響，認(rèn)為中成藥是安全的、無(wú)副作用。這種認(rèn)識(shí)是片面的。很多中成藥含有有毒中藥成分，適量對(duì)癥用藥，能藥到病除；不正確過(guò)量用藥，就能增加用藥危害性。比如常見的牛黃解毒片，曾經(jīng)就有患者因長(zhǎng)期火熱癥狀，把牛黃解毒片當(dāng)成日常清火降火之品。殊不知牛黃解毒片含有雄黃，因長(zhǎng)期用藥，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能衰竭。

1.2 對(duì)藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足：藥物不良反應(yīng)是在正常規(guī)范的用法用量下出現(xiàn)的一類與藥物治療目的不相關(guān)的現(xiàn)象。雖然臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知和藥物的作用可能比較熟悉，但對(duì)于藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)普遍存在一定程度的認(rèn)識(shí)不足，這既源于對(duì)藥物知識(shí)的主觀缺乏，也有藥物應(yīng)用中未能充分掌握潛在不良反應(yīng)的客觀局限性。臨床上的一些西藥引起的不良反應(yīng)需要醫(yī)生給予足夠重視。比如，阿司匹林、水楊酸類藥物等容易誘發(fā)潰瘍；疫苗、青霉素等可誘發(fā)過(guò)敏性休克；抗癌藥物、氯丙嗪等可誘發(fā)再生障礙性貧血等。而中藥引發(fā)的不良反應(yīng)也不應(yīng)被忽視。比如，關(guān)木通就會(huì)產(chǎn)生腎毒性不良反應(yīng)；川烏中的有效成分為雙酯類生物堿，服用沒有炮制的含0.2 mg雙酯類生物堿的川烏就會(huì)出現(xiàn)毒性反應(yīng)等[1]。

1.3 濫用抗菌藥物：我國(guó)抗菌藥物的不合理使用情況，特別是藥物濫用現(xiàn)象依然嚴(yán)重，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥隨意性問題更是普遍?？咕幬锊缓侠硎褂门c濫用現(xiàn)象會(huì)帶來(lái)諸多問題。首先是藥物不良反應(yīng)。比如硫酸慶大霉素一類的氨基糖苷類藥物就具有耳毒性與腎毒性潛在不良反應(yīng)。如果長(zhǎng)期、超劑量使用就會(huì)對(duì)聽覺神經(jīng)和腎臟產(chǎn)生損害，對(duì)嬰幼兒更具有不可逆性。其二，不合理使用與濫用抗菌藥物容易增加對(duì)藥物敏感性的喪失，同時(shí)也容易導(dǎo)致人體菌群失調(diào)，滋生新的感染性疾病。其三，臨床上的抗菌藥物不合理使用與濫用問題還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前普遍存在醫(yī)生對(duì)抗菌藥物使用不合理的現(xiàn)象，有多方面因素。首先，就抗菌藥物使用規(guī)范來(lái)說(shuō)，醫(yī)生要在獲得患者使用抗菌藥物必要的用藥指征的前提下正確、合理用藥。但在現(xiàn)實(shí)中，眾多醫(yī)生憑借習(xí)慣性用藥和預(yù)防性用藥的思維進(jìn)行給藥治療。第二，受到當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境因素的影響，本可以使用低級(jí)別抗菌藥物，但醫(yī)生為了快速控制病情和避免不必要醫(yī)患糾紛，傾向于使用高級(jí)別、進(jìn)口、廣譜高效的抗菌藥物。此外，在臨床中，醫(yī)生還經(jīng)常會(huì)進(jìn)行兩種以上抗菌藥物聯(lián)合用藥，一方面會(huì)導(dǎo)致藥物相互作用，降低藥物的抗菌效力，另一方面還會(huì)導(dǎo)致用藥危害性現(xiàn)象發(fā)生。

1.4 聯(lián)合用藥不合理：基于疾病的復(fù)雜性和癥狀的多樣性，通過(guò)一種藥物達(dá)到治療效果往往很難實(shí)現(xiàn)，臨床上的藥物聯(lián)合應(yīng)用就有必要性和重要性。通過(guò)聯(lián)合用藥有助于實(shí)現(xiàn)有效治療、縮短疾病治療時(shí)間、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

雖然聯(lián)合用藥行為有重要意義，但在藥物應(yīng)用過(guò)程中，多種因素導(dǎo)致臨床上的聯(lián)合用藥變成了不合理用藥行為，包括醫(yī)師對(duì)藥物相互作用缺乏認(rèn)識(shí)和重視、患者對(duì)聯(lián)合用藥危害性認(rèn)識(shí)不夠等原因。不合理聯(lián)合用藥會(huì)導(dǎo)致藥物相互作用，造成藥物毒性的增加或者降低療效。比如利尿類藥物（呋塞米）與氨基糖苷類藥物（慶大霉素）聯(lián)合使用時(shí)，呋塞米通過(guò)影響腎小管對(duì)Na+、Cl+重吸收起到利尿作用，如果同時(shí)使用慶大霉素就會(huì)出現(xiàn)聽力減退或暫時(shí)性耳聾的可能性。再比如卡托普利和阿司匹林藥物聯(lián)合使用，前者有合成和釋放前列腺素作用，后者則抑制前列腺素合成和釋放，兩者聯(lián)用，就會(huì)降低卡托普利降低血壓的藥物療效[2]。

2 促進(jìn)臨床合理用藥對(duì)策

2.1 強(qiáng)化合理用藥的監(jiān)管：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立臨床合理用藥制度，規(guī)范醫(yī)師、藥師用藥行為。強(qiáng)化對(duì)處方的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果涉及的醫(yī)師不合理處方行為和藥師審核不到位等問題納入績(jī)效考核，對(duì)屢次違規(guī)行為應(yīng)加大處罰力度。除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自律管理，衛(wèi)生行政部門也應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化行政監(jiān)管職能，對(duì)不合理用藥帶來(lái)用藥安全隱患，甚至導(dǎo)致危害性事件發(fā)生的要追究責(zé)任。

2.2 開展合理用藥培訓(xùn)：醫(yī)師的處方用藥、藥師的指導(dǎo)用藥是否規(guī)范、準(zhǔn)確是用藥安全、有效的根本保障，也是不合理用藥的重要因素。目前，大量新藥不斷被研發(fā)投入臨床，如果醫(yī)師對(duì)新藥特性與藥理專業(yè)知識(shí)不了解，就很難確保用藥的安全性和有效性；如果藥師對(duì)藥物藥理作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等知識(shí)掌握不夠，一樣難以發(fā)揮指導(dǎo)用藥作用與有效規(guī)避不合理用藥行為。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要針對(duì)醫(yī)師定期開展合理用藥培訓(xùn)，更新用藥理念，提升醫(yī)師醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，避免不合理用藥。對(duì)藥師也應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)培訓(xùn)，樹立責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”處方調(diào)配規(guī)范，努力做到對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致化的指導(dǎo)用藥，盡可能杜絕不合理用藥造成傷害。

2.3 合理用藥大眾化教育：不合理用藥現(xiàn)象既與醫(yī)師、藥師的主客觀用藥行為有關(guān)，也有患者不正確的用藥觀念和行為等因素。加強(qiáng)合理用藥的健康教育、普及合理用藥知識(shí)、增強(qiáng)用藥依從性、確保用藥正確性，從而有助于減少不合理用藥現(xiàn)象。

針對(duì)患者開展合理用藥科普教育的方式途徑很多，比如通過(guò)專家講座、社區(qū)宣傳欄健康教育、發(fā)放合理用藥宣傳手冊(cè)、醫(yī)藥從業(yè)人員對(duì)患者灌輸用藥安全教育等都是有效的方式。但從目前來(lái)看，大眾對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)方面還有待改進(jìn)，還有很多不盡如人意的地方。比如在春季流感期間，部分社區(qū)發(fā)布板藍(lán)根、金銀花可以預(yù)防流感等信息，本身就是一種誤導(dǎo)?？梢?，強(qiáng)化社會(huì)大眾正確、合理用藥科普教育是確保合理用藥的重要途徑，而這個(gè)過(guò)程還有很多工作需要醫(yī)藥工作者共同努力[3]。

3 總結(jié)

綜上所述，合理用藥對(duì)疾病治療，保障生命安全至關(guān)重要。臨床不合理用藥原因很多，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行深入分析，并尋求一套改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床合理用藥，需要多方面共同努力。雖然合理用藥工作任重而道遠(yuǎn)，但相信，隨著法制完善、行政監(jiān)管的加強(qiáng)、醫(yī)藥專業(yè)能力的提升、大眾對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，一定能確保藥物療效的發(fā)揮，減少藥物不良反應(yīng)，提高臨床治療效果，提升生活質(zhì)量。