關(guān)冰芳

（汝南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室 河南 駐馬店 463300）

引言

目前我國對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)體制的重視程度不斷的提高，很多的城鎮(zhèn)居民都已經(jīng)進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納工作。醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為了給繳納人員提供一個(gè)良好、穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境與就醫(yī)的條件，能夠大大的減少繳納人員的經(jīng)濟(jì)壓力，為日后居民的穩(wěn)定生活提供一個(gè)醫(yī)療保障。因此，需要相關(guān)的管理單位完善對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。這其中醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷是整個(gè)工作中的重要環(huán)節(jié)，報(bào)銷的效率與結(jié)果直接關(guān)系到繳費(fèi)人員的人身安全以及經(jīng)濟(jì)情況。所以需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷機(jī)制進(jìn)行不斷的完善與創(chuàng)新，從而滿足社會(huì)發(fā)展的需求。

1 目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制中存在的主要問題

1.1 就醫(yī)期間故意拖延治療的時(shí)間

國家要求居民繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主要是為了給繳納人員提供一種就醫(yī)的保障。在醫(yī)療保險(xiǎn)中主要是針對(duì)居民的住院以及大病治療，從而通過報(bào)銷處理，減輕病人的經(jīng)濟(jì)壓力。但是一些人群由于為了自身的利益就會(huì)借著生病為由，延長住院的時(shí)間，從而實(shí)現(xiàn)以病養(yǎng)病的目的，還可以獲得更高的報(bào)銷費(fèi)用與相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。而一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求更高的經(jīng)濟(jì)收益，以及事不關(guān)己的態(tài)度，對(duì)這一行為存在默許的行為，最終就會(huì)導(dǎo)致我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)壓力大大的增加，還會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療資源的浪費(fèi)問題不斷出現(xiàn)。另外，對(duì)于其他的就醫(yī)人員非常的不公平，影響其就醫(yī)機(jī)會(huì)以及就醫(yī)的服務(wù)質(zhì)量。

1.2 騙保與回扣的問題不斷的出現(xiàn)

病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間由于存在親屬或者利益關(guān)系就會(huì)為了自身的利益進(jìn)行合謀，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)給病人開一些不必要的藥物以及醫(yī)療服務(wù)，從而醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲取更多的經(jīng)濟(jì)收益，就醫(yī)人員也可以獲取一些利益。這些問題都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定運(yùn)行受到不利的影響。這一行為會(huì)嚴(yán)重的侵害國家的醫(yī)療資源以及其他就醫(yī)人員的切身利益。另外，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷機(jī)制運(yùn)行出現(xiàn)問題。所以需要相關(guān)的部門引起高度的重視。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷過程中導(dǎo)致不規(guī)范行為發(fā)生的具體原因

2.1 監(jiān)管的力度以及出發(fā)的力度不夠

在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷過程中導(dǎo)致運(yùn)行程序以及工作效率出現(xiàn)問題的主要原因就是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理以及監(jiān)督出發(fā)力度不夠，從而出現(xiàn)很多違法亂紀(jì)的行為發(fā)生。在我國一些定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是公立的，這些公立醫(yī)院由于缺少相關(guān)的管理機(jī)制，其看似沒有騙保的動(dòng)機(jī)以及理由，因此相關(guān)的監(jiān)管環(huán)境比較寬松，存在很多的漏洞。另外，一些病人為了自身的利益著想就會(huì)參與到騙保的行為中，從而就給騙保行為的監(jiān)督管理增加很大的難度。最后，這些醫(yī)療的騙保行為的懲罰力度不夠，出現(xiàn)騙保行為之后一般都是采取罰款、警告等輕微的處罰，因此也是導(dǎo)致報(bào)銷不規(guī)范問題的主要原因[1]。

2.2 醫(yī)生病人合謀導(dǎo)致監(jiān)管的取證難度增加

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人為了自身的利益就會(huì)想到通過騙保來增加收入，從而出現(xiàn)騙保的動(dòng)機(jī)。一些醫(yī)院通過保險(xiǎn)基金的定額支付等特點(diǎn)，在臨床的治療中違規(guī)診療的技術(shù)規(guī)范，對(duì)治療過程進(jìn)行非法的分解以及改變，通過病人可以多次住院，獲取更多的醫(yī)?；稹Ａ硗?，還有一些就醫(yī)人員對(duì)于我國的醫(yī)療保障體制認(rèn)識(shí)不夠全面，為了眼前的利益，就會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行串通，從而騙取國家的醫(yī)?；?。還有一些就醫(yī)人員要求醫(yī)生非法的開具一些非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物等用品。然后通過醫(yī)保刷卡進(jìn)行購買。

2.3 醫(yī)療信息不對(duì)稱，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制不夠完善

在醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷過程中，獲得的公眾信息是非常有限的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施報(bào)銷的過程中通常不會(huì)公布重要的核心信息，因此社會(huì)公眾根本不能夠獲得真實(shí)、有效的信息以及相關(guān)專業(yè)知識(shí)，從而給監(jiān)督管理工作帶來很大的難度。另外，隨著我國醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的激烈發(fā)展，但是缺少相關(guān)的管理機(jī)制，因此產(chǎn)生的問題也非常常見。除此之外，一些民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)的過程中處于劣勢(shì)的地位[2]。

3 規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制的具體措施

3.1 實(shí)施嚴(yán)格的一眼分離處理措施

在一些國家中一般采取的是醫(yī)藥分開處理的制度，這樣在門診接受治療之后，病人需要到普通的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，然后醫(yī)院開具藥方，病人需要根據(jù)藥方到藥店進(jìn)行買藥，而藥店與醫(yī)生之間沒有直接的利益關(guān)系。而在病人住院治療的時(shí)候，公立醫(yī)院與病人需要什么藥品，就需要藥店提供。所有的藥品的使用只限于病人住院期間的治療。藥品并不能被病人帶離出院，病人出院之后接受康復(fù)治療的藥物也是需要自己購買的。

3.2 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制的完善

為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷運(yùn)行機(jī)制的穩(wěn)定發(fā)展，就需要強(qiáng)化合理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)。例如一些西方的國家，在充分競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，一些市場(chǎng)上的醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)比較多，并且相互之間的競(jìng)爭(zhēng)也更加的激烈，這些保險(xiǎn)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力并不強(qiáng)，存在很大的缺陷。為了保障企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的增強(qiáng)，以及經(jīng)濟(jì)效益的增加，就會(huì)對(duì)醫(yī)療欺詐的行為進(jìn)行大力的監(jiān)管與懲罰。通過專業(yè)的報(bào)銷管理人員對(duì)報(bào)銷工作進(jìn)行處理，從而有效的減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)問題發(fā)生[3]。

3.3 對(duì)個(gè)人電子檔案的完善

針對(duì)于參保的人員需要建立長期的健康狀況電子檔案，這樣有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解病人的真實(shí)身體狀態(tài)，從而有利于在病人就醫(yī)的時(shí)候掌握其具體的情況。同時(shí)，電子檔案的建立還可以分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。通過電子檔案資源的的共享，減少騙保行為的發(fā)生。還可以為醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷監(jiān)管工作提供很大的幫助。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)

維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的發(fā)展過程中從業(yè)人員素養(yǎng)屬于重要的一項(xiàng)基礎(chǔ)內(nèi)容，為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康與穩(wěn)定就需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德素養(yǎng)[4]。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一種維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要?jiǎng)恿Γ彩潜Ｕ厢t(yī)院服務(wù)水平的關(guān)鍵。作為醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對(duì)專業(yè)技術(shù)的研究，保證醫(yī)療水平的不斷提高，形成一種正確的職業(yè)觀念，防止唯利是圖心理的產(chǎn)生，為我國的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)健康的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

隨著我國社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，人們對(duì)于生活的追求不在局限于溫飽的要求。更高的追求就需要社會(huì)給予一定的支出與保障。這其中就醫(yī)就是影響人們生活質(zhì)量的關(guān)鍵，由于對(duì)市場(chǎng)運(yùn)行環(huán)境要求的提高。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)也在更加的完善，這給人們的就醫(yī)帶來了很大的保障，還可以減少醫(yī)療壓力。因此，很多的城鎮(zhèn)居民開始注重醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納，從而更多享受到醫(yī)療的保障。但是在實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷體制運(yùn)行的過程中存在很多的不規(guī)范行為，這些行為都會(huì)嚴(yán)重的威脅到國家的利益，以及醫(yī)療體制的穩(wěn)定運(yùn)行。所以需要對(duì)相關(guān)的管理制度進(jìn)行規(guī)范與強(qiáng)化，為我國社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)[5]。