魏德萌

（沛縣醫(yī)療保障局 江蘇 徐州 221600）

引言

2018年，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，要求加快整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門(mén)數(shù)據(jù)互通共享，拓展在線支付和一站式結(jié)算，為參保人員提供便捷服務(wù)[1]。國(guó)家對(duì)互聯(lián)網(wǎng)加醫(yī)療的重視和推動(dòng)為該項(xiàng)工作的發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)會(huì)，充分利用信息技術(shù)手段，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式，成為了當(dāng)前醫(yī)保工作改革的主要方向。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”給醫(yī)保工作帶來(lái)新機(jī)遇

醫(yī)療保險(xiǎn)是各個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種之中，對(duì)信息化技術(shù)依賴度最高的，如果沒(méi)有計(jì)算機(jī)軟件的輔助，便無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療大數(shù)據(jù)的處理和分析，從而無(wú)法完成參保人的費(fèi)用支付等一系列復(fù)雜計(jì)算[2]。依托于人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、云計(jì)算等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，醫(yī)保工作能夠取得許多前所未有的進(jìn)展。

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保經(jīng)辦

通過(guò)借助手機(jī)平臺(tái)、微信公眾號(hào)、互聯(lián)網(wǎng)門(mén)戶等渠道，可以為參保人提供高效便捷的服務(wù)內(nèi)容，許多復(fù)雜的業(yè)務(wù)和手續(xù)可以轉(zhuǎn)移至線上辦理，同時(shí)開(kāi)通咨詢、查詢、申報(bào)、審核等一系列自助服務(wù)。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算

電子社保卡可以作為支付憑借，通過(guò)將手機(jī)各類APP和政務(wù)服務(wù)平臺(tái)對(duì)接醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇結(jié)算和個(gè)人賬戶支付等一系列業(yè)務(wù)的線上辦理[3]。通過(guò)異地就醫(yī)手機(jī)備案，能夠緩解參保人異地就醫(yī)時(shí)遇到的困難，通過(guò)應(yīng)用電子票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)，能夠簡(jiǎn)便醫(yī)保報(bào)銷模式，優(yōu)化審核過(guò)程。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”智能監(jiān)控

在大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的綜合應(yīng)用下，可以將醫(yī)保智能監(jiān)控模塊植入醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的全程監(jiān)控，杜絕醫(yī)療亂象，規(guī)范醫(yī)療行為，確保參保人的就醫(yī)體驗(yàn)和資金安全。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”給醫(yī)保工作帶來(lái)新挑戰(zhàn)

2.1 數(shù)據(jù)共享難

傳統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)程中，各個(gè)醫(yī)院有自己的信息管理系統(tǒng)，互相之間存在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范不統(tǒng)一的問(wèn)題，從而給數(shù)據(jù)共享帶來(lái)難度，參保人在一家醫(yī)院就診后，其他醫(yī)院不能夠有效獲取診療信息，造成患者重復(fù)進(jìn)行檢查，浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源[4]。

2.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一難

很多醫(yī)院在患者就醫(yī)時(shí)都會(huì)要求患者辦理就診卡，患者在不同的醫(yī)院間就醫(yī)需要辦理諸多實(shí)體卡。而隨著電子醫(yī)?？ê蜕绫？ǖ陌l(fā)放和使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)支付結(jié)算時(shí)遇到多種支付介質(zhì)，支付結(jié)算管理出現(xiàn)有一定難度。

2.3 支付安全監(jiān)管難

現(xiàn)如今隨著支付渠道的增加，患者可以通過(guò)各類手機(jī)APP或公眾號(hào)完成支付過(guò)程，給醫(yī)院對(duì)資金的監(jiān)管工作提升了難度，醫(yī)院需要不斷完善信息系統(tǒng)，不僅要能夠兼容各類支付渠道，還要能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)支付過(guò)程的嚴(yán)格把控，保證資金安全。

2.4 就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題多

為進(jìn)一步優(yōu)化參保人異地就醫(yī)服務(wù)，目前各地陸續(xù)開(kāi)通了異地就醫(yī)網(wǎng)上備案，參保人通過(guò)手機(jī)進(jìn)行簡(jiǎn)單操作后，經(jīng)過(guò)審核便可在異地完成就醫(yī)過(guò)程和參保支付，異地就醫(yī)問(wèn)題會(huì)增加醫(yī)院結(jié)算難度。

2.5 信息安全保障難

醫(yī)保信息系統(tǒng)與各類定點(diǎn)醫(yī)藥單位之間均有緊密聯(lián)系，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中包含了海量的參保人數(shù)據(jù)，必須在保管好數(shù)據(jù)內(nèi)容、防止數(shù)據(jù)泄露的同時(shí)，定期對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)容進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，從而為有關(guān)部門(mén)的醫(yī)保相關(guān)決策提供數(shù)據(jù)支持[5]。

3 措施及建議

3.1 構(gòu)建多元化醫(yī)藥健康服務(wù)體系

醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分借助和發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，不斷推進(jìn)智慧醫(yī)療體系的建設(shè)，優(yōu)化和完善醫(yī)療服務(wù)模式，廣泛開(kāi)拓患者就診渠道，不斷提升診療服務(wù)供給，提升寶貴醫(yī)療資源的利用率，降低患者醫(yī)療成本。

3.2 建設(shè)醫(yī)藥信息一體化服務(wù)平臺(tái)

加快建設(shè)醫(yī)藥信息編碼標(biāo)準(zhǔn)化，通過(guò)統(tǒng)一國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的制定和推廣，不斷規(guī)范各地醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)利用過(guò)程。通過(guò)一體化服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享患者信息，為患者在不同地區(qū)就診提供技術(shù)和信息保障。

3.3 推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革優(yōu)化

充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等科學(xué)技術(shù)，結(jié)合各地發(fā)展水平，建立醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和醫(yī)護(hù)人員工作績(jī)效管理，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)和使用，結(jié)合國(guó)家智能監(jiān)控指標(biāo)體系，完善資金監(jiān)管，保障醫(yī)?；鸬闹С龊侠硇?。

3.4 開(kāi)通便捷異地診療保障渠道

不斷研究和探索電子醫(yī)?？?、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)保憑證和身份證作為支付介質(zhì)的方法與方案，拓展異地就醫(yī)結(jié)算方式，結(jié)合各地具體情況不斷優(yōu)化異地就醫(yī)流程，取消不必要的手續(xù)和過(guò)程，妥善處理參保人異地就醫(yī)相關(guān)問(wèn)題，提升費(fèi)用報(bào)銷及時(shí)性。

3.5 推進(jìn)個(gè)人醫(yī)療信息安全立法

應(yīng)當(dāng)更多的關(guān)注個(gè)人醫(yī)療信息安全的問(wèn)題，在醫(yī)保部門(mén)收集和存儲(chǔ)參保人就醫(yī)用藥信息的同時(shí)，要做好醫(yī)療監(jiān)控和隱私信息保密工作。國(guó)家要加快推動(dòng)個(gè)人信息安全立法，出現(xiàn)泄密事件要嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任人。

4 結(jié)語(yǔ)

本文的研究闡述了“互聯(lián)網(wǎng)+”給醫(yī)保工作帶來(lái)的新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)，從服務(wù)體系、信息平臺(tái)、付費(fèi)方式、異地診療、安全立法五個(gè)方面提出了相應(yīng)的措施和建議，相信在業(yè)內(nèi)的不斷努力下，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保一定會(huì)取得更加完善的發(fā)展效果與應(yīng)用空間。