葛向華，蘇永杰，張國從

非結(jié)核分枝桿菌（non?tuberculous mycobacteria，NTM）肺病是由除結(jié)核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的NTM 所引起的一種肺部疾病，該病具有與肺結(jié)核相似的臨床表現(xiàn)和肺部損害，在未做菌種鑒定前容易被誤診為肺結(jié)核。 在2016 年1 月1日—2020 年1 月1 日我科收治的初步診斷為肺結(jié)核的患者513 例中，有2 例最終確診為NTM 肺病，誤診率約為0．4%，現(xiàn)將誤診病歷資料報告如下，以期引起臨床醫(yī)生的重視。

1 病例資料

【例1】女，62 歲，退休職工。 患者1 年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽及咳痰，并漸加重，就診外院，診斷不詳，予抗感染治療后咳嗽暫時好轉(zhuǎn)，但仍間斷咳嗽咳痰，無發(fā)熱及其他不適。 患者既往體健，無肺結(jié)核病史及肺結(jié)核家族史，無肺結(jié)核病患者接觸史，且患者確診后家庭成員體檢均未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或其他肺病。 查體無陽性體征。 入院后血常規(guī)正常。 皮膚結(jié)核菌素試驗陰性，2 次痰涂片抗酸桿菌陽性。 胸部CT 檢查示：右肺尖胸膜下可見薄壁空洞，伴長纖維條索影，鄰近胸膜肥厚，雙肺散在斑片影，其內(nèi)伴支氣管擴張，以中上肺明顯。 初步診斷為：繼發(fā)性肺結(jié)核，雙肺涂陽初治。 給予HRZE（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇）方案抗結(jié)核治療3 周，患者咳嗽及咳痰有所好轉(zhuǎn)，但復查痰涂片抗酸染色仍陽性，治療1 月余出院繼續(xù)予抗結(jié)核藥物口服治療，在其后的抗結(jié)核治療1 年內(nèi)患者咳嗽及咳痰癥狀時好時壞，肺部病灶變化不明顯。 因療效不理想，到某肺科醫(yī)院就診，行痰細菌培養(yǎng)，3 次結(jié)果均為NTM 生長（胞內(nèi)分枝桿菌）。 遂更正診斷為NTM 肺病。 根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果，給予阿米卡星、利福噴汀、乙胺丁醇、加替沙星、克拉霉素治療，癥狀逐步消失，痰涂片抗酸桿菌逐步轉(zhuǎn)陰，且連續(xù)3 次痰細菌培養(yǎng)陰性，肺部炎癥大部分吸收。 療程1 年半，隨訪至今病情穩(wěn)定無復發(fā)。

【例2】女，50 歲，農(nóng)民。 因咳嗽咳痰8 年，加重伴氣短2 個月就診。 患者8 年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，當?shù)乜h疾病預防控制中心行X 線胸片示肺結(jié)核，多次痰涂片抗酸染色陰性，抗結(jié)核治療8 個月無效，自行停藥。 后間斷口服中藥，仍無效。 近2個月咳嗽咳痰加重，活動后氣短，于當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT 發(fā)現(xiàn)右肺空洞較前增大增多，右肺可見斑片狀條索影，遂來我院就診。 23 年前患肺結(jié)核已治愈。 2年前發(fā)現(xiàn)高血壓病，無其他病史。 無肺結(jié)核家族史及肺結(jié)核患者接觸史，且患者確診后家庭成員體檢均未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或其他肺部疾病。 查體：右中上肺可聞及濕啰音，余無陽性體征。 入院后血常規(guī)正常，2 次痰涂片抗酸桿菌陽性。 皮膚結(jié)核菌素試驗陰性，胸部CT 示：左上肺鈣化結(jié)節(jié)，右上肺可見斑片影，其內(nèi)可見支氣管擴張，右肺尖胸膜下可見多發(fā)薄壁空洞，鄰近胸膜肥厚，右中葉支氣管擴張。 初步診斷：①繼發(fā)性肺結(jié)核，右肺涂陽復治；②左上肺陳舊結(jié)核。 因患者入院前抗結(jié)核治療無效，考慮肺結(jié)核耐藥，囑患者留取痰標本送某肺科醫(yī)院行細菌培養(yǎng)＋藥物敏感試驗，結(jié)果為胞內(nèi)分枝桿菌生長。 遂更正診斷為陳舊性肺結(jié)核合并NTM 肺病。 根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果給予克拉霉素、利福噴汀、乙胺丁醇及丙硫異煙胺治療，癥狀逐步消失，復查痰涂片抗酸桿菌逐步轉(zhuǎn)陰，3 次痰細菌培養(yǎng)陰性，療程2 年。 隨訪至今無復發(fā)。

2 討論

NTM 是指除結(jié)核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的其他抗酸染色陽性的分枝桿菌。 目前已知分離鑒定的NTM 菌種達100 多種，NTM 可通過呼吸道、胃腸道、皮膚黏膜等途徑侵入人體，不同菌種的致病性NTM 侵犯部位不同［1?6］。 目前尚無特效治療NTM 肺病的化學藥物和標準的化療方案，多數(shù)NTM 對抗結(jié)核藥物耐藥，故早期診斷至關(guān)重要。 如3 次痰培養(yǎng)均為同一致病菌，具有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，結(jié)合影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，可以做出NTM 肺病的診斷。 本文兩例痰涂片抗酸染色陽性，3 次痰培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)NTM 生長，符合NTM 肺病診斷。 文獻報道胞內(nèi)分枝桿菌是NTM 肺病常見致病菌［7?11］，本文兩例痰培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌生長。

肺結(jié)核與NTM 肺病致病菌均為抗酸桿菌，但NTM 為環(huán)境條件致病菌，NTM 肺病不屬傳染病范疇；肺結(jié)核以有結(jié)核病接觸史者多見，NTM 肺病患者多無結(jié)核病接觸史，肺結(jié)核患者皮膚結(jié)核菌素試驗陽性，NTM 肺病患者皮膚結(jié)核菌素試驗弱陽性或陰性；NTM 肺病以有基礎疾病中老年人多見，影像學以薄壁空洞多見，干酪壞死及支氣管播散少見，胸腔積液少見，抗結(jié)核治療反應差，確診依賴痰培養(yǎng)。

分析造成本文兩例誤診的原因如下：①NTM 肺病的臨床表現(xiàn)及肺部影像與肺結(jié)核相似，加之致病菌均為抗酸桿菌，臨床上很難鑒別。 NTM 與結(jié)核分枝桿菌在菌體成分上和抗原上多具有共同性，其發(fā)病機制與結(jié)核分枝桿菌相似。 NTM 肺病的病理所見與結(jié)核病亦很難鑒別，不行細菌培養(yǎng)無法確診。②NTM 肺病發(fā)病率低，臨床少見，臨床醫(yī)師對該病認識不足，容易忽略。 本文兩例僅約占同期收治的初診肺結(jié)核患者的0．4%。 1990 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示，分離的分枝桿菌菌株中，NTM 菌株僅占4．9%，且結(jié)核病患者中NTM 的檢出率僅為2．86%［12］。 ③許多基層醫(yī)院醫(yī)生對NTM 缺乏認識，不了解NTM 感染的流行病學特征。 許多基層醫(yī)院醫(yī)生誤以為抗酸桿菌即為結(jié)核桿菌，其實抗酸桿菌不僅包括結(jié)核分枝桿菌，還包括麻風桿菌、NTM 及諾卡菌等。 NTM 為條件致病菌，多見于有基礎疾病的老年人或免疫功能低下者。 NTM 廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中，環(huán)境感染是其公認的主要感染途徑。 NTM 肺病不屬于傳染病，多無結(jié)核病接觸史或家族史。 本文兩例均無肺結(jié)核家族史及肺結(jié)核患者接觸史，且患者確診后家庭成員體檢均未被感染肺結(jié)核，亦符合NTM 肺病診斷［12?15］。 ④未細致分析醫(yī)技檢查結(jié)果。 結(jié)核分枝桿菌感染患者皮膚結(jié)核菌素試驗多呈陽性或強陽性，而NTM 感染患者皮膚結(jié)核菌素試驗呈陰性或弱陽性。 本文兩例皮膚結(jié)核菌素試驗均陰性，亦符合NTM 肺病診斷。 ⑤臨床醫(yī)生缺乏多元化的臨床思維，考慮問題片面單一。部分接診醫(yī)生在肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療無效的情況下，片面認為肺結(jié)核耐藥，而忽略了對抗結(jié)核藥物天然耐藥的NTM 菌種的存在，因而造成長期誤診。 ⑥疾病控制系統(tǒng)對肺結(jié)核全程督導治療管理存在漏洞。 本文例1 經(jīng)抗結(jié)核治療1 年無效后才就診確診醫(yī)院，按肺結(jié)核診療指南，抗結(jié)核治療半年無效即認為治療失敗，應尋找原因調(diào)整治療。 例2 抗結(jié)核治療8 個月無效，自行停藥。 患者院外服藥，醫(yī)生督導不利，未在醫(yī)生全程督導下治療，治療無效時亦未進一步尋找無效的原因，使得患者長期誤診。 ⑦閱片經(jīng)驗不足，對肺部病變?nèi)狈δ托募氈碌恼鐒e。 其實肺結(jié)核與NTM 肺病還是存在一定差異的。 NTM 雖然與結(jié)核菌類似，但其毒力弱，機體組織反應較弱。NTM 肺病胸部影像學特點為肺尖胸膜下單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，鄰近胸膜肥厚，周圍少有實質(zhì)性浸潤，或表現(xiàn)為以中上肺為主的結(jié)核性支氣管擴張或結(jié)核性細支氣管炎，干酪壞死較少，球形病變及胸膜滲出少見，支氣管播散少見［16?17］。 本文兩例影像學均表現(xiàn)為肺尖胸膜下薄壁空洞，鄰近胸膜增厚，同時伴有以中上肺為主的支氣管擴張，符合NTM 肺病的影像學特點。 ⑧NTM 菌種鑒定方法復雜，對實驗室要求較高［18］。 目前只有大型的結(jié)核病專科醫(yī)院可開展NTM 檢測，大部分基層醫(yī)療機構(gòu)及綜合性醫(yī)院尚不能進行NTM 檢測，即使開展了該項檢測，僅能檢測到NTM，對NTM 進一步分型仍不能實現(xiàn)。 本文兩例標本均送往大型的?？漆t(yī)院行NTM 檢測后才得以確診。

根據(jù)上述誤診原因，提出如下防范誤診措施。①臨床醫(yī)生應加強職業(yè)技能培訓，拓展知識面，提高對NTM 肺病的認識；②對于臨床初步診斷肺結(jié)核患者，應注意與NTM 肺病的鑒別診斷，詳細全面分析其臨床資料及流行病學特點；③注意抗結(jié)核治療的反應，對反復抗結(jié)核治療無效者應考慮到NTM 肺病的可能；④建議基層結(jié)核病防治機構(gòu)加強實驗室硬件設施的投入，開展NTM 菌種鑒定及藥物敏感試驗，如無檢測條件可告知患者將標本送往上級醫(yī)療機構(gòu)檢測，以減少誤漏診。