湯曉暉

乳腺上皮-肌上皮病變在乳腺疾病中較為少見，病變譜系較廣，常常容易誤診。乳腺腺肌上皮瘤(AME)作為典型乳腺上皮-肌上皮病變，其由Hamperl于1970年首次描述并命名[1]，認(rèn)為其是由增生的上皮細(xì)胞及肌上皮細(xì)胞組成。2012年WHO乳腺腫瘤分類中明確將乳腺上皮-肌上皮性腫瘤分為多形性腺瘤、AME、伴有癌的腺肌上皮瘤(MAME)、腺樣囊性癌等。AME在乳腺上皮腫瘤、乳腺肌上皮腫瘤中相對少見[2]。近年來，乳腺上皮-肌上皮病變的臨床診斷，逐漸引起人們的重視。根據(jù)既往診斷經(jīng)驗(yàn)，這種疾病多無明顯癥狀，難以通過癥狀、體征確診[3]。術(shù)后病理檢查是臨床診斷惡性腫瘤的常用方法[4]。因此，分析乳腺上皮-肌上皮病變的病理特征具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2013年2月～2019年9月診斷的乳腺上皮-肌上皮病變12例患者為研究對象。12例患者均為女性，年齡29～66(51.7±9.4)歲；左乳病變者8例，右乳病變者4例。彩超顯示為一低回聲區(qū)，境界較清楚，其中2例出現(xiàn)囊性變。部分經(jīng)磁共振檢查可見邊界清晰、囊實(shí)性腫物T2WI呈高信號或等信號、T1WI呈略高信號或略低信號、動態(tài)增強(qiáng)可見不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化等征象。12例患者術(shù)后隨訪時間1～80個月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

1.2方法 所有患者均接受術(shù)后病理檢查：①腫瘤組織處理。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查資料，制定手術(shù)方案。在乳腺適宜位置作切口，分離皮下組織，充分顯露腫瘤組織，完整切除腫瘤，并將其完整送檢。送檢腫瘤離體0.5 h內(nèi)，以10%濃度中性福爾馬林溶液進(jìn)行固定(作剖開固定處理)，持續(xù)固定12～24 h。經(jīng)上述處理后，常規(guī)石蠟包埋，行HE染色。②免疫組化。選用ENVISION兩步法針對患者的病理組織進(jìn)行染色。所有抗體均經(jīng)羅氏VENTANA全自動免疫組化染色儀器進(jìn)行染色處理。分別采用Ki67、PR、ER、EMA、CK8/18、CK5/6、CK7、P63共8種免疫抗體實(shí)施免疫組化。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者的腫瘤切面顏色及大??；分析患者的病理組織鏡下檢查結(jié)果；評估免疫組化結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1巨檢及鏡檢 巨檢：12例患者的瘤體直徑為1.8～2.6(2.1±0.4)cm。10例患者的瘤體切面呈灰白色、實(shí)性，另外2例出現(xiàn)囊性變。

鏡檢：病變中最顯著的特征為增生的肌上皮細(xì)胞圍繞腺上皮細(xì)胞形成雙相套管結(jié)構(gòu)，增生的腺上皮位于套管內(nèi)側(cè)，而肌上皮細(xì)胞位于套管外側(cè)，管腔內(nèi)可見紅染的分泌物。增生的腺上皮細(xì)胞立方或柱狀，胞漿豐富、紅染，細(xì)胞核圓形，位于細(xì)胞的基底，核仁少見；而增生的肌上皮單層或多層排列，細(xì)胞呈短梭形或多角形，大小不一，胞漿豐富，半透明或淡紅染，細(xì)胞核不規(guī)則或圓形，可見核仁。部分腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀增生，低倍鏡下貌似導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，部分腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀生長。12例患者中11例瘤細(xì)胞異型性不明顯，1例腫瘤細(xì)胞具有輕度異型性，核分裂不明顯。

2.2免疫組化 病變中位于套管內(nèi)增生的腺上皮CK8/18及CK7呈強(qiáng)陽性表達(dá)，而ER、PR、EMA也有不同程度的陽性表達(dá)；而位于套管外層的肌上皮細(xì)胞CK5/6、P63呈強(qiáng)陽性表達(dá)，PR、ER則呈陰性。增生的腺上皮及肌上皮Ki67均呈低表達(dá)。

3 討 論

作為一種特殊的乳腺疾病，乳腺上皮-肌上皮病變較少見。由于無明顯癥狀且缺乏典型癥狀，為診斷工作帶來了一定的困難[5，6]。因此，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行診斷，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

乳腺上皮-肌上皮病變的范圍較廣，這類病變包含不同的乳腺疾病。以乳腺肌上皮病變?yōu)槔?，依?jù)肌上皮細(xì)胞病變程度的不同，可劃分成單純肌上皮細(xì)胞增生以及AME。其中，單純肌上皮細(xì)胞增生的病理組織鏡檢可見：肌上皮細(xì)胞體積增大，細(xì)胞數(shù)目增加，形態(tài)多呈卵圓形、圓形或梭形[7]。從病理組織的鏡檢狀況來看，腺上皮增生、肌上皮增生對患者腺管形態(tài)的影響各異，如患者僅伴肌上皮增生，其腺管組織由正常形態(tài)逐漸變狹長，此時，腺上皮細(xì)胞數(shù)目明顯減少；而當(dāng)患者同時伴腺上皮增生及肌上皮增生時，光鏡下可見腺管呈雙層細(xì)胞圖像[8，9]。

本研究針對12例乳腺上皮-肌上皮病變患者進(jìn)行術(shù)后病理檢查，結(jié)果表明，該類乳腺病變的瘤體體積較小，瘤體直徑僅為(2.1±0.4)cm，小管內(nèi)腺上皮、乳腺導(dǎo)管上皮以立方形、矮柱狀為主，乳腺上皮病變、乳腺肌上皮病變的免疫組化結(jié)果各異：腺上皮病變組織的CK8/18、CK7抗體呈強(qiáng)陽性表達(dá)，而乳腺肌上皮病變組織的CK5/6呈陽性表達(dá)。

結(jié)合既往乳腺疾病的診斷經(jīng)驗(yàn)，乳腺上皮病變、乳腺肌上皮病變?nèi)菀着c其他相關(guān)疾病混淆[10]。為了減少誤診、漏診，應(yīng)做好乳腺上皮-肌上皮病變與以下幾種疾病的鑒別診斷：①纖維瘤病。纖維瘤病屬于局部浸潤性病變。在術(shù)后病理診斷中，這種疾病與乳腺上皮-肌上皮病變的鑒別要點(diǎn)為：鏡下檢查可見腫瘤細(xì)胞呈交錯狀排列或束狀排列，經(jīng)免疫組化可見S-100及CK抗體呈陰性。②惡性肌上皮瘤。鑒別良性乳腺肌上皮病變與惡性肌上皮瘤的意義在于：良性乳腺肌上皮瘤的治療方法以局部切除術(shù)為主[11]，而惡性肌上皮瘤則需經(jīng)根治性乳腺切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)、化療治療。為了避免誤診、漏診影響肌上皮病變患者的預(yù)后狀況，可利用如下要點(diǎn)，鑒別上述兩種乳腺疾?。喝绮±斫M織鏡下檢查可見增生肌上皮呈梭形或立方形，并可見病灶彌漫性改變或多灶性改變，提示受檢者為良性肌上皮病變；而當(dāng)受檢者的病理組織細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞多形性、異型性，可見壞死，Ki67指數(shù)超出10%，提示受檢者可能為惡性肌上皮瘤。③梭形細(xì)胞癌。這種乳腺病變屬于浸潤性乳腺癌，其與乳腺上皮-肌上皮病變的鑒別要點(diǎn)為：病理組織鏡下檢查，梭形細(xì)胞癌患者的病理組織多伴鱗狀上皮化生，腫瘤內(nèi)部主要由腫瘤性梭形細(xì)胞、腺癌小管組成，而經(jīng)免疫組化，則梭形細(xì)胞可見CK7抗體高表達(dá)。④無色素性梭形細(xì)胞性惡性黑色素瘤。這種惡性乳腺疾病與乳腺上皮-肌上皮病變的鑒別可通過病理性特征及免疫組化判定。如病理組織可見核膜褶皺、核溝及嗜酸性核仁(體積較大)，且免疫組化顯示：S-100及HMB45抗體呈陽性，而actin及CK抗體呈陰性，考慮為無色素性梭形細(xì)胞性惡性黑色素瘤。⑤肌纖維母細(xì)胞瘤。這種乳腺病變易與乳腺上皮-肌上皮病變混淆。二者的鑒別可通過免疫組化及病理學(xué)特征的分析實(shí)現(xiàn)：肌纖維母細(xì)胞瘤免疫組化可見P63、CK及CD10等抗體呈陰性，而Vim抗體則呈陽性；病理學(xué)特征為：鏡下可見成纖維細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞間隙可見透明樣膠原束(體積較寬)。

綜上所述，宜于乳腺上皮-肌上皮病變的臨床診斷中，推行術(shù)后病理檢查，以確定患者的乳腺上皮病變狀況，根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案，以改善患者的預(yù)后狀況。此外，在進(jìn)行術(shù)后病理檢查時，需根據(jù)患者病變組織的病理性特征、免疫組化，仔細(xì)辨別患者的病理組織特征，確定其疾病類型，以降低誤診、漏診風(fēng)險。