文/主任醫(yī)師 丁關(guān)慶 圖片提供/站酷海洛

腎功能檢查是臨床用于確定有無腎臟疾病和某些全身性疾病以及疾病嚴(yán)重程度的重要手段，并作為制訂治療計(jì)劃的依據(jù)；動態(tài)觀察腎功能變化，可作為了解病情改變、調(diào)整治療、評估預(yù)后的依據(jù)；對所有急性腎損傷高?；颊撸绕涫前橛写笫中g(shù)、使用腎毒性藥物等潛在危險(xiǎn)時(shí)，也需密切監(jiān)測腎功能的變化。

腎功能檢查主要包括兩個(gè)方面，即腎小球功能檢查和腎小管功能檢查。常用的腎小球功能檢查有血清尿素(Urea)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、血β2-微球蛋白(β2-MG)以及胱抑素-C(Cys-C)等。常用的腎小管功能檢查有尿β2-微球蛋白(nβ2-MG)、α1 微球蛋白(α1-MG)以及尿莫氏試驗(yàn)和尿滲量(UOsm)測定等。

腎小球功能檢查

1.尿素

尿素是人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是血液中最主要的非蛋白質(zhì)含氮化合物。尿素由肝臟合成，從腎臟和小腸排出體外(主要是腎臟)。過去采用測定尿素中氮的含量即尿素氮(BUN)來反映尿素的濃度，目前可以直接測定尿素，所以測定尿素氮相對少用。

正常參考值：2.5～7.1mmol/L(毫摩爾/升)。

臨床意義：尿素的血濃度取決于機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝與腎臟的排泄功能，當(dāng)血中尿素超過7.1mmol/L時(shí)，提示腎小球?yàn)V過率至少已降至60%以下，因此，尿素不是腎功能損傷的早期指標(biāo)。

尿素增高：①器質(zhì)性腎功能損傷，如原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等引起的慢性腎臟疾病。②腎外因素，如急性傳染病、敗血癥、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等引起的體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過強(qiáng)，飲水太少、水丟失過多等引起血容量不足，蛋白質(zhì)攝入過多，胃腸道出血，心力衰竭等，血中尿素濃度也會增高。由此可見，影響尿素增高的原因比較復(fù)雜，故以血中尿素濃度來判斷腎功能有無損害及損害程度，不如肌酐特異和準(zhǔn)確。

尿素降低：見于腎小管功能損傷、尿素生成減少、腹膜透析、人工腎等。

2.尿酸

尿酸是人類嘌呤代謝的產(chǎn)物，由肝臟合成，主要通過腎臟排泄。

正常參考值：男性150～416μmol/L(微摩爾/升)，女性89～357μmol/L。

臨床意義：

尿酸增高：①尿酸鹽生成過多致尿酸增高見于原發(fā)性高尿酸血癥、次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺乏或5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP)活性過高、骨髓增生性疾病(急、慢性白血病，多發(fā)性骨髓瘤等)、紅細(xì)胞增多癥、銀屑病、橫紋肌溶解、癌癥化療放療、肥胖，以及劇烈運(yùn)動、飲酒、大量進(jìn)食富含嘌呤食物等。②尿酸鹽排出減少致尿酸增高見于腎功能不全、多囊腎、尿崩癥、高血壓、酸中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、藥物(利尿劑、吡嗪酰胺、環(huán)孢霉素等)，以及鉛、鎘等中毒。

尿酸降低：①腎小管重吸收功能障礙；②嚴(yán)重肝臟疾?。虎勐枣k中毒；④使用大劑量皮質(zhì)激素等。

3.肌酐

內(nèi)源性肌酐是在肌肉活動時(shí)肌酸代謝的最終產(chǎn)物，是血肌酐的主要來源。若未攝入大量肉類、無劇烈運(yùn)動或肌肉疾病，肌酐每日的生成量為20mg/kg(毫克/公斤)。肌酐由腎臟排出，血漿中肌酐水平與尿中肌酐排出量較為恒定。因此，肌酐是目前臨床上腎功能檢測項(xiàng)目最常采用的指標(biāo)。腎臟疾病初期血肌酐水平通常并不升高，直至腎實(shí)質(zhì)中度或重度損傷血肌酐才升高，因此血肌酐也不是早期腎功能損害的指標(biāo)，但其準(zhǔn)確性優(yōu)于尿素。

正常參考值：男性 53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。

臨床意義：

血清肌酐升高：①急性腎損傷(AKI，過去稱為急性腎衰)血肌酐明顯進(jìn)行性升高。急性腎損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L，或者7 天內(nèi)血肌酐較基準(zhǔn)值升高≥50%。根據(jù)血肌酐水平將急性腎損傷分為三期：1 期，血肌酐絕對升高≥26.5μmol/L 或相對增高≥50%，但＜1 倍；2 期，相對升高≥1倍，但＜3 倍；3 期，升高至≥354μmol/L，或相對升高≥2 倍。②隨著影像學(xué)和介入診斷治療技術(shù)的發(fā)展，造影劑的應(yīng)用越來越廣泛，造影劑腎病已成為醫(yī)院僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第三大常見原因。其標(biāo)準(zhǔn)為注射碘造影劑后72 小時(shí)內(nèi)血肌酐升高44.2～88.4μmol/L 或較基準(zhǔn)值升高25%～50%。③對腎移植患者進(jìn)行肌酐水平監(jiān)測，肌酐增加17.7～44.2μmol/L 就可認(rèn)為發(fā)生了排異反應(yīng)。④用于鑒別腎前性或腎實(shí)質(zhì)性少尿。器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常＞200μmol/L；嘔吐、腹瀉、食欲缺乏、嚴(yán)重充血性心衰、利尿劑使用不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的有效血容量降低引起腎前性少尿，以及腎血流量減少，血肌酐通常＜200μmol/L。

4.內(nèi)生肌酐清除率

肌酐為肌酸的代謝產(chǎn)物，主要從尿中排出體外。血肌酐包括內(nèi)生肌酐與外源性肌酐，內(nèi)生肌酐是由肌肉所含的磷酸肌酸經(jīng)水解代謝而產(chǎn)生，不受食物影響。內(nèi)生肌酐清除率是判斷腎小球?yàn)V過功能損害的敏感指標(biāo)，清除內(nèi)生肌酐的能力主要取決于腎小球?yàn)V過率，肌酐清除率接近腎小球?yàn)V過率，因此，內(nèi)生肌酐清除率可基本代表腎小球?yàn)V過率。

肌酐清除率的計(jì)算方法是：

尿肌酐μmol/L×尿量/分鐘÷血肌酐μmol/L。

正常參考值：80～120ml/min(毫升/分鐘)。＞40 歲以上者每增加1歲Ccr 下降1ml/min；＞70 歲者為參考值的60%。

臨床意義：①是判斷腎小球病變的敏感指標(biāo)，比血肌酐、尿素敏感。②用以評估腎功能損害的程度：51～70ml/min 為輕度，50～31ml/min 為中度，≤30ml/min 為重度。③用于腎功能分期：51～80ml/min為腎衰竭代償期，50～20ml/min 為腎衰竭失代償期，19～10ml/min 為腎衰竭期，＜10ml/min為尿毒癥期。④指導(dǎo)腎衰治療：內(nèi)生肌酐清除率為30～40ml/min 時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入，＜30ml/min利尿無效，＜10ml/min 時(shí)需血液透析。(待續(xù))