裴守科，夏兆云，楊 樂

盂肱關(guān)節(jié)是人體六大關(guān)節(jié)中最為復(fù)雜、活動度最大的球窩關(guān)節(jié)，根據(jù)盂肱關(guān)節(jié)的解剖學(xué)、運動力學(xué)特點，當(dāng)肩部在進(jìn)行大范圍活動或突發(fā)暴力作用下容易導(dǎo)致不同類型的損傷。相關(guān)研究表明：在肩關(guān)節(jié)脫位中，95%為前脫位，并發(fā)展成慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)[1]。隨著新型高場強(qiáng)、高分辨率以及靜音MRI的臨床普遍應(yīng)用，該檢查可準(zhǔn)確提供慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)因素[2]。設(shè)備性能和診斷結(jié)果越來越受到臨床醫(yī)師的青睞和認(rèn)可。筆者旨在通過對45例盂肱關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)患者的資料進(jìn)行對比分析，增強(qiáng)對盂肱關(guān)節(jié)解剖特點及常見疾病的認(rèn)識，提高對相關(guān)疾病的診斷率。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014-11至2019-06我院門診及住院盂肱關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)患者45例臨床資料，其中男35例，女10例，平均年齡26歲。急性初次就診27例，再次受傷就診18例。所有患者均有肩部疼痛癥狀，活動受限；臨床體格檢查中24例出現(xiàn)肩部畸形、松弛下垂、疼痛和肌肉攣縮；17例出現(xiàn)肩峰下空虛；12例上肢內(nèi)收、內(nèi)旋功能受限。所有患者均在術(shù)前2周內(nèi)行MRI檢查，并行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實。

1.2 檢查方法 取仰臥中立位。采用GE公司signa HDxt 3.0T MRI掃描儀，使用肩部HD線圈，非增強(qiáng)、多方位掃描方法。視野(FOV)24 cm×24 cm，矩陣256×224，層厚4 mm，掃描間隔1 mm。采用快速SE T1WI (TR840 ms,TE15 ms) 、抑脂T2WI (TR3400 ms,TE60 ms)橫斷面掃描；快速SE T1WI (TR700 ms,TE8 ms)、抑脂T2WI (TR2600 ms,TE52 ms) 斜冠狀面掃描；常規(guī)T2WI(TR2400 ms,TE57 ms)、抑脂T2WI (TR2600 ms,TE52 ms) 掃描斜矢狀面。采用戴安利攝像主機(jī)、動力手柄及30°、70°高清鏡頭。

1.3 評價方法、診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) MRI圖像由2名副主任醫(yī)師進(jìn)行盲法分析，診斷有異議時采取互相討論確定。關(guān)節(jié)鏡檢查由2名骨科關(guān)節(jié)組高年資醫(yī)師操作，結(jié)果由兩者互相討論決定。最終以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)盂唇形態(tài)失常、不光滑，部分盂唇分離；(2)盂唇撕裂并累及肱二頭肌長頭腱；(3)盂唇撕脫并見骨膜掀起或盂唇復(fù)合體袖套狀撕脫，盂唇向內(nèi)下方移位；(4)前部關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶復(fù)合體前部結(jié)構(gòu)不完整；(5)肱骨頭后緣骨皮質(zhì)凹陷、斷裂；(6)肩袖所屬肌肉腫脹及肌腱信號增高，部分結(jié)構(gòu)不完整；(7)骨性關(guān)節(jié)盂缺損，結(jié)構(gòu)失常，前方出現(xiàn)分離的骨片。排除關(guān)節(jié)鏡下僅顯示形態(tài)異常，而無撕裂或上述特征為發(fā)育變異。韌帶損傷分級(4級)：1級為韌帶增粗，信號增高；2級為韌帶完整，內(nèi)見條片狀高信號；3級為韌帶部分撕裂；4級為韌帶完全斷裂，斷端回縮。肩袖損傷分型(5型)：Ⅰ型，肩袖撕裂范圍較大伴肌腱短縮；Ⅱ型，肩袖撕裂口較小不伴肌腱短縮；Ⅲ型，未見撕裂口但肌腱松弛腫脹，失去致密性，探鉤即破裂；Ⅳ型，肌腱內(nèi)層撕裂外層尚完整(部分撕裂)；Ⅴ型，肌腱外層撕裂內(nèi)層尚連續(xù)(部分撕裂)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以關(guān)節(jié)鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。采用Kappa檢驗分析MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果的一致性，k=1為完全一致；k≥0.75為一致性較好；0.75>k≥0.4為一致性一般。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI檢查結(jié)果 (1)盂唇撕裂32例，其中上盂唇撕裂5例，3例上盂唇不光滑，部分盂唇分離；2例盂唇撕裂并累及肱二頭肌長頭腱。前下盂唇撕裂27例，4例盂唇形態(tài)不規(guī)則；16例表現(xiàn)為前下盂唇撕脫，周圍見關(guān)節(jié)液包圍(圖1A)；4例盂唇撕脫并見掀起的骨膜；4例前下盂唇復(fù)合體袖套狀撕脫，并見盂唇向內(nèi)下方移位。(2)前部關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶復(fù)合體損傷16例，關(guān)節(jié)囊腫脹，前部結(jié)構(gòu)不完整，近肱骨附著處見片狀水腫信號。(3)18例肱骨頭后緣骨皮質(zhì)凹陷、斷裂，局部見骨髓水腫信號(圖2A-C)。(4)4例肩胛下肌及肌腱損傷，肌肉腫脹，肌腱信號增高，部分結(jié)構(gòu)不完整；(5)8例骨性關(guān)節(jié)盂缺損，結(jié)構(gòu)失常，前方出現(xiàn)分離的骨片。

圖1 Bankart損傷MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查比較

A. 男性，59歲，右肩疼痛。MRIT2WI壓脂序列顯示前下盂唇撕裂(白色箭頭)，周圍見關(guān)節(jié)液包繞；B.關(guān)節(jié)鏡下右肩前上外側(cè)入路，清晰看到Bankart損傷和關(guān)節(jié)盂前側(cè)區(qū)域

圖2 肩關(guān)節(jié)復(fù)合損傷MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查比較

A.男性，25歲，右肩反復(fù)脫位，既往有外傷史。T2WI橫斷面顯示：前下盂唇韌帶復(fù)合體骨膜袖撕脫(白色箭頭)；B.T2WI斜冠狀位顯示：撕裂盂唇向關(guān)節(jié)盂前下移位(ALPSA病變)，關(guān)節(jié)囊腫脹、積液；C.T1WI序列橫斷面顯示:肱骨頭后緣骨皮質(zhì)明顯斷裂、凹陷，較典型的Hill-sachs損傷(白色箭頭)；D.關(guān)節(jié)鏡下顯示肱骨頭后緣骨質(zhì)凹陷，表面不光整

2.2 多角度鏡頭肩關(guān)節(jié)鏡顯示 45例中38例盂唇損傷，1例為發(fā)育變異，6例為MRI漏診。上盂唇前后向撕裂7例，裂口邊緣呈毛刷狀，并累及肱二頭肌長頭腱附著點，3例同時累及肱二頭肌長頭腱。前下盂唇從關(guān)節(jié)盂邊緣撕脫伴骨膜的撕脫23例(圖1B)，其中8例伴骨質(zhì)撕脫；4例伴撕脫盂唇的移位。肱骨頭后緣骨質(zhì)凹陷20例(圖2D)。纖維囊、盂肱下韌帶復(fù)合體腫脹、撕裂18例。8例出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂前下方骨質(zhì)缺失。肩胛下肌及肌腱撕裂傷4例。

2.3 一致性結(jié)果 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷前下盂唇損傷、HAGL病變及Hill-sachs病變的K值均>0.75，一致性較好；診斷肩胛下肌及肌腱損傷、骨性Bankart損傷的K值為1，結(jié)果完全一致；診斷SLAP損傷的K值為0.710，一致性一般。兩種檢查對各種病變總體的診斷性能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 盂肱關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)3.0T MRI與肩關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果對比 (n;%)

3 討 論

3.1 盂肱關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的解剖與臨床損傷特點 盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，指肱骨頭不能位于或維持在關(guān)節(jié)盂的中心位置。臨床分為創(chuàng)傷原因?qū)е碌膯蜗蛐圆环€(wěn)定和非創(chuàng)傷原因?qū)е露嘞蛐圆环€(wěn)定。

根據(jù)盂肱關(guān)節(jié)大體與影像解剖特點發(fā)現(xiàn)，該關(guān)節(jié)存在相對不穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)盂淺，關(guān)節(jié)囊比較松弛，由岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、肩胛下肌肌腱及小圓肌肌腱構(gòu)成的袖套樣肩袖結(jié)構(gòu)以及周圍肌肉來共同維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。王汝武等[6]通過新兵訓(xùn)練傷的調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，以臂力器械鍛煉和俯臥撐為主要訓(xùn)練科目導(dǎo)致的損傷，占體能訓(xùn)練的23.5%。有學(xué)者通過運動員流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肩袖、肩袖間隙損傷及肩前脫位占肩關(guān)節(jié)損傷的53%[7]。臨床通過恐懼、加載移位、再復(fù)位、撤力試驗等肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)實驗，檢查和評估關(guān)節(jié)損傷的程度及治療后的情況。本研究在病例隨訪中發(fā)現(xiàn)，本病由多種因素導(dǎo)致，常合并幾種病變存在。李威等[5]通過CT關(guān)節(jié)造影也證實關(guān)節(jié)損傷是幾種病變的聯(lián)合，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位。

3.2 盂肱關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的常見病變 主要包括Bankart損傷、ALPSA病變、Perthes損傷、SLAP損傷、前部關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶復(fù)合體損傷(HAGL病變)、骨性Bankart損傷、Hill-sachs損傷、大結(jié)節(jié)骨折及肩胛下肌及肌腱損傷[8,9]。Bankart損傷發(fā)生在盂唇3～6點位置，是盂肱下韌帶-盂唇復(fù)合體自關(guān)節(jié)盂邊緣撕脫，伴或不伴相應(yīng)區(qū)域骨膜的斷裂。國外學(xué)者通過肩關(guān)節(jié) MRI造影對Bankart損傷進(jìn)行了細(xì)微分型[10-12]：(1)經(jīng)典Bankart損傷是指前下盂唇撕裂并鄰近骨膜的斷裂； (2)Perthes損傷是指前下盂唇撕裂并鄰近骨膜的撕脫，但骨膜未斷；(3) ALPSA(anterior labral periosteal sleeve avulsion)損傷是指前下盂唇撕裂并鄰近骨膜撕脫、伴撕裂盂唇旋轉(zhuǎn)、移位。Bankart損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)反復(fù)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)損傷，通過盂肱后入路或前上外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡可診斷這些病變[3,13]。 Andrews等[14]報道，SLAP損傷主要見于投擲運動員、軍事訓(xùn)練傷、高空墜落牽拉傷及前臂外展?fàn)顟B(tài)下外傷。根據(jù)Snyder分型[15,16]：Ⅰ型為上盂唇毛糙；Ⅱ型為肱二頭肌腱盂唇復(fù)合體從關(guān)節(jié)盂撕裂；Ⅲ型為上盂唇桶柄狀撕裂；Ⅳ型為上盂唇桶柄狀撕裂并同時累及肱二頭肌長頭腱。楊獻(xiàn)峰等[17]通過MRI感興趣體積法三維重組測量研究認(rèn)為，三角肌的萎縮與肩袖撕裂程度及肩關(guān)節(jié)活動可能相關(guān)。

3.3 3.0MRI與多角度鏡頭肩關(guān)節(jié)鏡對比分析 (1)本組研究通過兩種檢查對比發(fā)現(xiàn)：盂唇損傷占84.4%，其中前下盂唇損傷占51.1%，盂唇損傷合并Hill-sachs損傷、關(guān)節(jié)囊損傷占44.2%(20/45),盂唇損傷合并骨性Bankart損傷占17.7%(8/45)。(2)關(guān)節(jié)鏡下證實1例盂唇解剖發(fā)育變異；6例復(fù)合損傷病例由于掃描角度及層厚因素導(dǎo)致漏診。2例Hill-sachs由于掃描角度及運動偽影干擾未能在MRI圖像顯示。在本組MRI診斷為盂唇撕裂的1例檢查中，關(guān)節(jié)鏡多角度鏡頭直視下充分暴露視野，證實可疑區(qū)域為發(fā)育變異，由此得出關(guān)節(jié)鏡在正常變異與損傷的鑒別診斷方面起到自身的優(yōu)越性。(3)由于本組研究病例數(shù)較少，在病變的發(fā)生率方面可能存在一定偏倚，需結(jié)合其他學(xué)者的研究。在兩者的一致性檢驗中，MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷前下盂唇損傷、HAGL病變及Hill-sachs病變的一致性較好；診斷肩胛下肌及肌腱損傷及骨性Bankart損傷的結(jié)果完全一致；診斷SLAP損傷的一致性一般。此外，MRI在診斷前下盂唇損傷中部分會因關(guān)節(jié)積液和掃描角度的問題與關(guān)節(jié)鏡檢查存在差異，但總體的診斷性能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過常規(guī)MRI與MRI關(guān)節(jié)造影對比研究表明常規(guī)MRI檢查對盂唇及岡上肌腱斷裂具有良好的敏感性和特異性[18]。在本研究45例中，3.0T MRI診斷前下盂唇損傷、HAGL病變、Hill-sachs病變的敏感度表明MRI檢查在關(guān)節(jié)鏡術(shù)前診斷中可達(dá)到較滿意的效果。對于部分輕微損傷、不典型盂唇病變、區(qū)分正常變異和病理研究等方面有一定局限性。文獻(xiàn)[19,20]采用常規(guī)MRI造影及肩關(guān)節(jié)ABER位的MR造影提高對盂唇撕裂、肩袖層裂、后上部肩袖撕裂以及前下盂唇韌帶復(fù)合體的的評價和檢出率，取得一定效果。

綜上所述，常規(guī)MRI可作為肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)前評估的重要依據(jù)，能夠較準(zhǔn)確顯示盂肱關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)常見病變及MRI征象，根據(jù)病情需要可選用MRI造影。檢查期間需考慮 MRI掃描時長、禁忌癥、患者配合情況以及造影劑外滲對局部軟組織的損傷等問題。善于借助X線片、MSCT后處理在肩部損傷中的優(yōu)勢，運用多角度關(guān)節(jié)鏡鏡頭多視野觀察的優(yōu)勢，彌補常規(guī)MRI掃描的不足之處和解決不能耐受MRI造影檢查的肩痛問題。