任 健，周 琦，李 婷，韓寧玉

感染性休克，又稱膿毒性休克，是指由嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的組織器官功能損傷, 是臨床治療的難題[1]。其病死率超過30%，是危重患者的首位死亡原因[2]。感染性休克在婦科手術(shù)并發(fā)癥中并不常見，僅查閱到3例英文病例報道。筆者對我院2016-07至2019-11收治的3例婦科術(shù)后感染性休克患者的病例特點及診治過程進(jìn)行總結(jié)，旨在提高臨床對此重癥的認(rèn)識，做到早期診斷和規(guī)范治療，以期改善患者的預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 3例婦科術(shù)后患者發(fā)生感染性休克，占同期婦科手術(shù)的0.06‰，其中2例為宮腔鏡術(shù)后，占同期宮腔鏡手術(shù)的0.11‰?；颊呔行陨钍罚?、例2有剖宮產(chǎn)術(shù)史；例3因“右卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”曾行兩次囊腫剔除術(shù)，術(shù)后囊腫再次復(fù)發(fā)。3例患者的臨床特征、檢驗結(jié)果見表1、2。

表1 婦科術(shù)后感染性休克3例患者臨床特征

表2 婦科術(shù)后感染性休克3例患者實驗室檢驗指標(biāo)

1.2 病例介紹 3例患者均參照1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會共識(ACCP/SCCM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為感染性休克。有研究者指出在實際臨床工作中，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝紊亂，即為高致死率的感染性休克[4]。

病例1，行“腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)”，術(shù)后第1天抗生素靜脈輸入2 h后出現(xiàn)憋氣、胃腸道癥狀及血壓下降，考慮過敏性休克，予擴容、抗過敏及去氧腎上腺素升壓治療?；烇@示NLR、D-D及血乳酸升高，經(jīng)擴容治療后15 h乳酸清除率達(dá)59.8%。術(shù)后第2天患者血壓80/50 mmHg，化驗顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)CRP、PCT明顯升高，行病原學(xué)檢查并予廣譜抗菌素及低分子肝素鈉治療，1 d后患者血壓恢復(fù)正常，9 d后CRP、PCT正常。

病例2，因“剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠”急診入院行“雙側(cè)子宮動脈栓塞后宮腔鏡下瘢痕妊娠切除術(shù)”，使用氨基糖苷類抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱及血壓下降，化驗顯示白細(xì)胞總數(shù)、NLR、CRP、PCT及D-D均異常升高，行病原學(xué)檢查并更換為廣譜抗生素、予靜脈液體復(fù)蘇并留置外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)監(jiān)測補液量，同時予抗凝治療。術(shù)后第2天血壓恢復(fù)正常，但血小板明顯減少，PT、APTT均異常升高，術(shù)后第3天血小板持續(xù)下降，予血小板1 U輸入及氫化可的松治療，術(shù)后第5天血小板計數(shù)恢復(fù)正常。

病例3，因“雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并宮腔內(nèi)非均質(zhì)回聲”入院行宮腔鏡檢查，手術(shù)順利，第2天出院。術(shù)后第4天出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，靜脈輸入左氧氟沙星2 d無好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第6天住院，體溫39 ℃，下腹壓痛明顯，化驗顯示白細(xì)胞總數(shù)、CRP及PCT均異常升高，超聲顯示雙側(cè)附件囊腫，左側(cè)直徑約9 cm，右側(cè)直徑約6 cm，行病原學(xué)檢查并廣譜抗生素抗感染治療。術(shù)后第7天出現(xiàn)多器官衰竭及感染性休克癥狀，予液體復(fù)蘇并轉(zhuǎn)至外院ICU繼續(xù)抗感染及對癥治療，血壓及各器官功能好轉(zhuǎn)，但因體溫仍呈弛張熱行開腹探查術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)附件膿腫、組織結(jié)構(gòu)不清，行雙側(cè)附件切除及盆腔引流術(shù)，術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 婦科術(shù)后感染性休克的病因 文獻(xiàn)[5-7]報道3例婦科術(shù)后感染性休克病例，均發(fā)生在宮腔鏡術(shù)后。1例行子宮內(nèi)膜切除術(shù)后金黃色葡萄球菌感染，患者因多器官衰竭死亡。2例行宮腔鏡檢查術(shù)，術(shù)后1例發(fā)生輸卵管膿腫破裂，1例因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫感染形成膿腫并破裂，均為大腸桿菌感染，行手術(shù)去除感染灶后經(jīng)ICU救治病情好轉(zhuǎn)。

張圓圓[8]報道，宮腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率5.2%。本研究及文獻(xiàn)報道共6例婦科術(shù)后感染性休克患者中5例為宮腔鏡術(shù)后，分析原因可能為：(1)經(jīng)陰道手術(shù)易引起寄居于陰道內(nèi)的細(xì)菌上行至宮腔，細(xì)菌經(jīng)創(chuàng)面血管進(jìn)入全身血循環(huán)可引發(fā)感染。膨?qū)m壓力過大、創(chuàng)面暴露血管數(shù)量多可能會增加感染機會。(2)如果患者合并輸卵管傘端閉鎖、輸卵管卵巢囊腫等，細(xì)菌可隨膨?qū)m液積聚在局部形成膿腫。(3)Kubota等[9]報道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(OE)患者中輸卵管卵巢膿腫(TOA)發(fā)生率為2.3%，非OE人群TOA發(fā)生率僅為0.2%。囊腫內(nèi)部陳舊性血液可能為細(xì)菌良好培養(yǎng)基，宮腔鏡手術(shù)可能會增加OE感染機會及感染程度。

2.2 婦科術(shù)后感染性休克的診斷 胃腸組織對缺血缺氧十分敏感，術(shù)后發(fā)熱并伴胃腸道癥狀的患者，要考慮可能為感染性休克早期表現(xiàn)。文獻(xiàn)[2,10]報道，PCT≥10 ng/ml、NLR>4.68高度提示感染性休克的發(fā)生。血小板下降大于50%、血乳酸>1.5 mmol/L，是預(yù)后不良的標(biāo)志[11,12]。以治療后6 h乳酸清除率10%為界預(yù)測患者預(yù)后情況，有良好的敏感度[13]。本研究中3例PCT均大于10 ng/ml，NLR均>20，血乳酸平均5.63 mmol/L，PCT與血壓、血乳酸異常程度有一定相關(guān)性，NLR檢查方便快捷，對于早期鑒別診斷有重要意義。3例患者發(fā)病早期D-D均出現(xiàn)異常，隨病情發(fā)展血小板下降均大于50%，并伴PT、APTT異常。病例3血小板減少率高達(dá)81.53%，可能與抗感染治療效果不佳有關(guān)。因此，婦科術(shù)后患者如出現(xiàn)膿毒癥或休克表現(xiàn)，可參考PCT、NLR、D-D、血乳酸水平進(jìn)行快速鑒別診斷并判斷感染嚴(yán)重程度及組織灌注情況，同時還可通過監(jiān)測PCT、乳酸清除率、血小板下降程度評估治療效果及預(yù)后。

2.3 婦科術(shù)后感染性休克的治療 “2016年膿毒癥與感染性休克處理國際指南”強調(diào)在懷疑或診斷膿毒癥和感染性休克1 h內(nèi)應(yīng)啟動抗感染治療，并推薦早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)[14]。對于盆腔膿腫，文獻(xiàn)[15，16]報道，60%的直徑≥10 cm及30%的直徑7～9 cm的膿腫需手術(shù)治療，一般不超過診斷后12 h。有研究結(jié)果顯示診斷膿毒癥并排除出血傾向后使用低分子肝素可對微循環(huán)具有明顯改善作用[17]，但對于抗凝時機選擇、適用人群等目前尚未達(dá)成一致。分析例1及例3患者治療過程可以看出，及時快速啟動廣譜抗生素治療并徹底清除較大范圍的感染灶是治療關(guān)鍵，手術(shù)需經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師必要時聯(lián)合外科醫(yī)師共同完成，術(shù)后注意充分引流。3例在休克初期均給予及時的液體復(fù)蘇，例1在液體復(fù)蘇后15 h乳酸清除率為59.8%，病例3在復(fù)蘇后24 h乳酸清除率為72.8%。雖然例1患者液體復(fù)蘇后血壓未恢復(fù)正常，但組織缺氧狀態(tài)得到緩解，血乳酸水平下降，與張泓等[18]實驗結(jié)論相同，血液動力學(xué)評價指標(biāo)與微循環(huán)指標(biāo)之間并不完全相關(guān)。3例發(fā)病初期均使用低分子肝素鈉(5000 U/d)皮下注射改善微循環(huán)，未增加出血風(fēng)險，但D-D在出院時均未恢復(fù)正常，凝血功能異?？赡苁歉腥拘孕菘税l(fā)展及預(yù)后的影響因素之一。

綜上所述，婦科術(shù)后感染性休克病情兇險，臨床醫(yī)師要關(guān)注經(jīng)陰道手術(shù)患者的陰道微生態(tài)情況以及是否合并OE或輸卵管積水等合并癥，醫(yī)療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，注意在宮腔鏡術(shù)中及時電凝閉合開放的血管。術(shù)后患者如出現(xiàn)高熱或休克表現(xiàn)時可參考PCT、NLR、D-D、血乳酸、血小板減少程度及乳酸清除率等檢驗指標(biāo)幫助診斷及評價治療效果。盡早廣譜抗菌素治療、適量的液體復(fù)蘇及積極清除大的感染灶是感染性休克搶救成功的關(guān)鍵。