莊 偉，董玉茹

炎癥性腸病在臨床上較為常見，以反復(fù)和緩解相交替、病情持續(xù)發(fā)展為特點，其中潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是臨床最為常見的炎癥性腸病之一，至今病因并不明確，主要與遺傳及飲食、腸道菌群等環(huán)境因素有關(guān)[1]，臨床并無特異性治療方法。導(dǎo)致患者病情時常遷延、反復(fù)，治療難度較大[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，UC患者發(fā)病后，腸道內(nèi)菌群會出現(xiàn)失衡的現(xiàn)象，及時補充益生菌能夠調(diào)節(jié)菌群，改善病情[3]。中重度UC患者，病情較為嚴(yán)重，且因為病情遷延、反復(fù)等因素，營養(yǎng)狀態(tài)普遍不佳[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種典型的營養(yǎng)補充形式，作為一種特定的飲食配方已被證實在克羅恩病治療中具有一定的價值，但在中重度UC中的研究較少且療效尚未評估。本研究通過探究腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC的效果，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-01至2019-12武警海警總隊醫(yī)院收治的85例中重度UC患者，采用數(shù)字隨機表法分為對照組(42例)和聯(lián)合治療組(43例)。對照組男23例，女19例；年齡21～67歲，平均(43.03±5.65)歲；病程1～8年，平均(3.95±0.64)年；中度25例，重度17例。聯(lián)合治療組男24例，女19例；年齡21～68歲，平均(44.08±5.72)歲；病程1～8年，平均(3.97±0.67)年；中度25例，重度18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[5]制定的關(guān)于UC診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重分級為中度和重度；(2)年齡≥18歲，精神和認(rèn)知正常，可配合完成調(diào)查研究；(3)知曉本次研究情況，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重感染，慢性消耗性疾病的患者；(2)心、肺、肝、腎功能障礙，影響疾病預(yù)后者；(3)胃腸道系統(tǒng)腫瘤疾病者；(4)妊娠期或哺乳期女性。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)武警海警總隊醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 于入院后1～7 d靜脈滴注常規(guī)劑量的抗生素控制腸道繼發(fā)性感染，同時患者口服美沙拉嗪(黑龍江天宏藥業(yè)股份有限公司 ，國藥準(zhǔn)字H20030251)，每次1.0 g， 3次/d。口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠有限公司 ，國藥準(zhǔn)字S10950032)，每次420 mg， 3次/d。4周為1個療程，持續(xù)治療1個療程。

1.2.2 聯(lián)合治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療。腸內(nèi)營養(yǎng):200 ml溫開水，加入55.8g(6量匙)安素粉(安素，雅培公司產(chǎn)品)，攪拌至完全溶解，制成250 ml安素液，熱量為1 kJ/ml， 3次/d。每罐400 g安素粉可調(diào)制250 ml的安素液7杯。遵照醫(yī)師或營養(yǎng)師的囑咐，當(dāng)進行管飼時，滴速、用量和濃度必須根據(jù)患者的病情和耐受性而定，配制使用時，謹(jǐn)防污染。4周為1個療程，持續(xù)治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 兩組分別于治療前后取清晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心，取上清液，保存于-30 ℃的冰箱中。 ALB和TP采用Beckman Coulter全自動生化分析儀溴甲酚綠法，HGB采用XE-5000全自動血液分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司)檢測，均為配套試劑盒。檢測兩組血清內(nèi)毒素(serum endomycin ET)、白細(xì)胞介素4(interleukin 4 ，IL-4)和外周血CD4+CD5+等指標(biāo)水平。(1)比較兩組臨床近期療效[6]。療效判定：完全緩解，臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜正常，停藥或僅用維持量藥物；好轉(zhuǎn)，各項相關(guān)癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎性反應(yīng)；無效，癥狀、內(nèi)鏡檢查無改善，病情甚至加重?？傆行?(完全緩解+好轉(zhuǎn))/總數(shù)×100%。(2)比較兩組營養(yǎng)狀況， 包括體重指數(shù)(body mass index，BMI)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、總蛋白(total protein，TP)等營養(yǎng)狀況指標(biāo)。(3)測量治療前后患者的體重、身高情況，計算BMI=體重(kg)/身高(m)2。(4)比較兩組血清內(nèi)毒素(ET)、白細(xì)胞介素4(IL-4)和外周血CD4+CD5+等指標(biāo)水平。

2 結(jié) 果

2.1 治療總有效率比較 聯(lián)合治療組治療后總有效率為93.02%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 營養(yǎng)狀況比較 治療前兩組BMI、ALB、HGB和TP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組營養(yǎng)狀況均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且聯(lián)合治療組BMI、ALB、HGB和TP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 相關(guān)指標(biāo)比較 在血清ET、IL-4和外周血CD4+CD5+水平方面，兩組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療后均較治療前改善，其中聯(lián)合治療組血清ET水平低于對照組，血清IL-4和外周血CD4+CD5+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后營養(yǎng)狀況比較

表3 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

UC是臨床常見病和多發(fā)病，主要癥狀表現(xiàn)為黏液性膿血便、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重者伴全身癥狀。中重度UC對患者健康的威脅較大，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。胃腸疾病患者在遭受疾病的侵襲后，由于疾病的特殊性，對正常飲食會造成較大的影響，UC患者也最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良[7]。益生菌已被廣泛應(yīng)用于UC的治療中，但對中重度UC患者營養(yǎng)狀況不良的改善效果不明顯，所以仍需進一步尋找更為有效的干預(yù)手段。腸內(nèi)營養(yǎng)治療是一種典型的營養(yǎng)干預(yù)支持手段，主要在實施營養(yǎng)干預(yù)過程中，通過口或鼻喂養(yǎng)的方式補充身體所需營養(yǎng)元素[8]。本研究聯(lián)合治療組采用益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，治療總有效率為93.02%，顯著高于對照組的76.19%，說明腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC效果顯著。通過喂養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素)，無需或較少需要消化，殘渣少，容易被腸道吸收，使腸道得到充分休息，可明顯緩解疾病癥狀，可促進病情恢復(fù)[9]。

UC病情具有反復(fù)性，臨床至今并無確切的治療手段。對中重度UC患者，由于機體能量消耗及蛋白質(zhì)分解代謝增強，腸道黏膜受到的損傷也會增加，易導(dǎo)致食欲下降，營養(yǎng)物質(zhì)及能量代謝攝入缺乏，消化道功能出現(xiàn)障礙，體質(zhì)量和蛋白質(zhì)等指標(biāo)下降，機體對治療的耐受性降低，不利于疾病的恢復(fù)[10]。王鳳纖等[11]指出，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對中重度UC患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善有積極的意義。邵曉曉等[12]也認(rèn)為，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)對中重度UC患者有治療價值，是促進患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象改善的關(guān)鍵。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合治療組BMI、ALB、HGB和TP等指標(biāo)水平均高于治療前，也明顯高于對照組，說明腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC，能夠有利于營養(yǎng)狀態(tài)的改善，與文獻[12]報道一致。

目前認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)治療在誘導(dǎo)緩解UC方面有效性和安全性較高，能替代激素治療，緩解疾病癥狀，降低復(fù)發(fā)率，但是目前確切的機制尚不明確。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可能的作用機制主要有：(1)能夠提供人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，使患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)有所緩解，減輕機械性及化學(xué)性刺激，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，改善負(fù)氮平衡，促進病變腸道黏膜愈合；(2)通過腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激消化液、胃腸道激素及酶類等分泌，增加內(nèi)臟及黏膜的血流，促進胃腸道蠕動，有利于維護正常腸道微環(huán)境和菌群結(jié)構(gòu)，避免細(xì)菌移位；(3)可以降低中重度UC患者的血清ET水平，且IL-4及外周血CD4+CD5+水平明顯增加，有助于改善中重度UC患者的病情及免疫調(diào)節(jié)功能。本研究腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC后，患者的營養(yǎng)狀態(tài)顯著改善，分析原因可能是腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠促進腸上皮黏膜的修復(fù)和愈合，抵抗促炎細(xì)胞因子從而加強腸道屏障功能，達到緩解臨床癥狀的作用，對提高患者食欲也起到一定的幫助[13]。

免疫調(diào)節(jié)和應(yīng)答異常在UC的發(fā)生和發(fā)展過程中扮演著重要的角色，是促進疾病發(fā)展的重要因子[14]。既往研究表明，UC患者外周血CD4+CD5+的表達與病情嚴(yán)重程度有密切的聯(lián)系，對于中重度UC患者而言，CD4+CD5+的表達普遍保持在較低的狀態(tài)[15]。因此，對于中重度UC患者的治療評價，

應(yīng)該重視對免疫調(diào)節(jié)和應(yīng)答異常改善的評價。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前的血清ET、IL-4和外周血CD4+CD5+水平差異不顯著，而治療后聯(lián)合治療組不僅較治療前改善，同時還明顯優(yōu)于對照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC，相較于單純益生菌干預(yù)，對血清ET表達的抑制作用更強，有利于提高血清IL-4和外周血CD4+CD5+水平。由此可以看出，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC，可減輕ET血癥，增加抗炎因子的釋放。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC療效確切，可改善患者的營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫功能，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。下一步將擴大樣本進行多因素的研究。