向禹，張徐軍

(1.湖北省宜昌市秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院 檢驗科，湖北 秭歸 443600；2.東南大學 傷害預防研究所/公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系,江蘇 南京 210009)

國家衛(wèi)健委、國家中管局于2018底及2019年相繼印發(fā)了《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)》，明確提出“加強急診科建設，并與院前急救體系有效銜接，提升對急?；颊邠尵扰c轉(zhuǎn)運能力”是補齊縣醫(yī)院及縣中醫(yī)醫(yī)院薄弱專科的重點工作目標[1]。眾所周知，出血是創(chuàng)傷致死的首要原因。止血，輸注晶體、膠體以及輸注成分血是目前國內(nèi)創(chuàng)傷急救的主流治療措施[2]。在基層醫(yī)院的輸血工作中，機會與挑戰(zhàn)并存。秭歸縣是三峽地區(qū)山區(qū)縣，下轄7鎮(zhèn)5鄉(xiāng)，居住人口38萬，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均設有衛(wèi)生院。秭歸縣人民醫(yī)院及縣中醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)為二甲醫(yī)院。為了更好與上級醫(yī)院對接，充分利用教學醫(yī)院技術(shù)與人才優(yōu)勢，秭歸縣人民醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院分別與武漢同濟醫(yī)院及武漢協(xié)和醫(yī)院簽署了醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，正式成為三甲醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體單位。秭歸縣近年來為緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設積極籌劃，縣級黨委、政府非常重視衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和醫(yī)共體建設，衛(wèi)生行政部門積極協(xié)調(diào)，為緊密型醫(yī)共體建設創(chuàng)造良好的政策環(huán)境，出臺并實施了加強縣級醫(yī)院人才、技術(shù)、重點?？频群诵母偁幜ㄔO的一系列舉措，為提升縣級醫(yī)院法制化、科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平作出了有意義的嘗試。秭歸縣人民醫(yī)院及秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院同時入選全面提升縣級醫(yī)院綜和能力第二階段500家縣級醫(yī)院名單[3]，這為基層醫(yī)院的發(fā)展與壯大提供了機遇。本研究收集并分析2014—2017年秭歸縣縣級與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院臨床用血量及種類，討論山區(qū)急癥救治的困難、挑戰(zhàn)及對危重病人救治的潛在影響，為進一步提高縣級醫(yī)院綜合能力及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來自宜昌市中心血站、縣級中心血庫及一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的檢驗科血液出庫登記。

1.2 方法

對宜昌市中心血站及秭歸縣級中心血庫2014—2017年臨床用血量及種類進行分析，比較秭歸縣人民醫(yī)院與秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院在全縣總臨床用血量中所占的比例。通過分析縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床用血量和種類以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢驗科血液出庫登記資料，闡述山區(qū)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的機遇與挑戰(zhàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2016—2017年宜昌市下轄各縣市臨床用血比較

秭歸縣去白細胞懸浮紅細胞與病毒滅活血漿用量較大，2016年臨床用血量為宜昌市的第3位，2017年去白細胞懸浮紅細胞用量躍升為第2位，病毒滅活血漿用量為第1位。見表1。

表1 宜昌市下轄各縣市臨床用血量統(tǒng)計

2.2 秭歸縣縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床用血量比較

秭歸縣全縣去白細胞懸浮紅細胞與病毒滅活血漿用量超過一半是發(fā)生在秭歸縣人民醫(yī)院；第2位是秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院，去白細胞懸浮紅細胞用量由2014年的22.9% 上升到2017年的31.4%，病毒滅活血漿用量由2014年的21.9% 上升到2017年的39.9%。縣人民醫(yī)院去白細胞懸浮紅細胞用量由2014年的65.7% 下降到2017年的59.9%，病毒滅活血漿用量由2014年的73.5% 下降到2017年的55.8%。見表2、3。

表2 秭歸縣縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去白細胞懸浮紅細胞用量統(tǒng)計

表3 秭歸縣縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病毒滅活血漿用量統(tǒng)計

鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院因為自身特點所決定，床位少、病人少、用血量少。由表2、3可見，2014年秭歸縣下轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計用去白細胞懸浮紅細胞451 U，只占全縣的10.8%，2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院用量占全縣的8.7%，2016年占全縣的9.4%，2017年占全縣的7.0%。血漿用量鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院占比也很少，2014年全縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)用量占全縣的4.6%，2015年占比3.4%，2016年占比4.6%，2017年占比2.9%。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院用血個案分析

秭歸縣兩河口鎮(zhèn)地處秭歸縣西南部，轄區(qū)居民數(shù)量25 000人左右，距離秭歸縣人民醫(yī)院或秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院2.5～3 h車程。兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度診療人次2015年22 660人次，2016年21 533人次，2017年20 571 人次，但轉(zhuǎn)上級醫(yī)院急救人次逐年增加，2015年轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院急救1 587人次，2016年1 626人次,2017年1 863人次。 兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科血液出庫登記資料顯示，兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年共輸血35人次，用紅細胞74 U，占全縣的1.77%，2015年共輸血21人次，用紅細胞54 U，占全縣的1.25%，2016年共輸血37人次，用紅細胞77.5 U，占全縣的1.77%，2017年共輸血28人次，用紅細胞58 U，占全縣的1.25%。

3 討 論

本研究綜合分析了山區(qū)秭歸縣縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的臨床用血量及種類，從不同側(cè)面了解山區(qū)縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院用血特征及發(fā)展需求。資料顯示，秭歸縣人民醫(yī)院肩負當?shù)丶本扰c手術(shù)醫(yī)療的主要任務，臨床用血量占全縣臨床用血量50%左右。但是隨著時間的推移，秭歸縣人民醫(yī)院去白細胞懸浮紅細胞用量由2014年的65.7% 下降到2017年的59.9%，病毒滅活血漿用量由2014年的73.5% 下降到2017年的55.8%，同時期秭歸中醫(yī)醫(yī)院臨床用血比例隨時間的推移初步增加，說明中醫(yī)醫(yī)院在農(nóng)村醫(yī)療中的作用越來越重要，這與國家加強縣級中醫(yī)醫(yī)院建設、提高中醫(yī)醫(yī)院在緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體體系建設中的重要地位相吻合?！度嫣嵘h級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)》明確提出“加強急診科建設，并與院前急救體系有效銜接，提升對急危患者搶救與轉(zhuǎn)運能力”是補齊縣醫(yī)院及縣中醫(yī)醫(yī)院薄弱?？频闹攸c工作目標[1]。秭歸縣人民醫(yī)院與秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院同時入選全面提升縣級醫(yī)院綜和能力第二階段500家縣級醫(yī)院名單，為大力發(fā)展秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院提供了契機。由于歷史原因，秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院與秭歸縣人民醫(yī)院相比發(fā)展較晚，綜合能力的提高有待當?shù)卣c衛(wèi)生行政部門政策傾斜，臨床科室建設、人才培養(yǎng)、醫(yī)技人員繼續(xù)教育及保證醫(yī)護人員適當水平的報酬等方面應該是中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展壯大的重要條件。在緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體體系建設中，縣級與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應在當?shù)卣c衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領導下協(xié)同發(fā)展，共同建設高效率、互補的農(nóng)村三級醫(yī)療分診體系，為山區(qū)人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是縣或鄉(xiāng)設立的一種衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預防工作的綜合性機構(gòu)，其任務是負責所在地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作，是直接解決農(nóng)村看病難看病貴的重要一關[4]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是覆蓋廣大農(nóng)村地區(qū)不可缺少的醫(yī)療機構(gòu)，承擔著最基層患者的醫(yī)療救治工作。以秭歸縣為例，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有著一所基層衛(wèi)生院，在為廣大人民群眾提供方便的同時也存在著巨大的困難和挑戰(zhàn)。以下3個方面是目前山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院面臨的困難，但同樣也是基層醫(yī)院發(fā)展的機遇，應當引起有關方面的重視[5- 6]。

(1) 基層醫(yī)院人才引進困難，流動性大，缺乏專業(yè)技術(shù)人員、專業(yè)儀器設備、輸血技術(shù)知識培訓[7- 8]。在秭歸縣范圍內(nèi)，很多由醫(yī)科大學畢業(yè)的高學歷年輕醫(yī)生在基層工作時間都不長，導致了一批又一批人才的流失，最后留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作的大部分是中專畢業(yè)生以及少部分年紀比較大的醫(yī)生，在這種情況下就發(fā)生了很多基層衛(wèi)生院都存在著一人身兼多職的情況，醫(yī)學檢驗專業(yè)畢業(yè)的去頂替放射科工作、藥學專業(yè)畢業(yè)的到檢驗科帶班等，這種情況導致在工作上不能完全滿足學以致用，這也對各基層醫(yī)院的收入以及外科手術(shù)項目的開展帶來了巨大影響，有一些創(chuàng)傷不大的手術(shù)在基層醫(yī)院由于技術(shù)原因無法進行，必須轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行救治。近年來，秭歸縣采取定向委托培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的舉措作出了有益的嘗試。學生在校期間學費、生活費全免，畢業(yè)后由縣衛(wèi)健局安排到秭歸縣縣域村衛(wèi)生室工作，獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的享受政策規(guī)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，成績優(yōu)異者根據(jù)工作需要可聘用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生定向委托培養(yǎng)生的服務期限為5年，每年考核1次，服務期滿允許在本縣范圍內(nèi)流動。定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的項目在中國許多地區(qū)都在開展，其長期效果與作用有待將來進一步評估。

(2) 基層醫(yī)院收入低，檢查用的試劑和設備更新?lián)Q代慢。對于血型的鑒定，縣級醫(yī)院的檢驗科至少能用3種方法來相互驗證結(jié)果的準確性，但是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本都只有一種試劑，沒有第二種試劑去對結(jié)果進行驗證，這對于輸血科的規(guī)章制度來說是不達標的[9]。專業(yè)技術(shù)人員的缺乏也對輸血工作帶來了不便。由于學歷和經(jīng)驗普遍不高，對于臨床輸血指征無法做到精準的判斷，甚至于極個別的醫(yī)生對于成分輸血沒有任何的認識，不知道各種血液制品輸注到人體中會起到什么作用。自體血回輸可以安全、有效地減少異體輸血，但因基層醫(yī)院主客觀條件的限制，該項技術(shù)在我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展不多[10- 11]。由縣級醫(yī)院牽頭，組織有經(jīng)驗的醫(yī)生與輸血專業(yè)人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員系統(tǒng)培訓與遠程技術(shù)指導很有必要。

(3) 鄉(xiāng)村道路建設還在持續(xù)發(fā)展中，沒有通鄉(xiāng)高速公路。絕大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院遠離縣城，離縣城最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)需要1 h車程，最遠的約4 h車程，這對急危重病人的治療無疑帶來了很多的麻煩。為了方便患者就醫(yī)，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院都開展了外科、產(chǎn)科的手術(shù)項目，但是由于基層的自身特點所決定，多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模比較小，小的醫(yī)院床位只有幾十張，若是遇到嚴重外傷或者內(nèi)科大出血的患者，輸血搶救將成為必然。以秭歸縣兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，從兩河口鎮(zhèn)走山路到縣城有近2 h的車程，加上在秭歸縣血庫登記取血出庫的時間，最快也要2.5 h左右，血液到達基層醫(yī)院以后還需要按操作規(guī)程進行入庫登記、血型鑒定、交叉配血實驗等一系列的輸血前準備，血液輸注到患者身上至少過了3 h，錯過了創(chuàng)傷救治的“黃金一小時”期限[9]。血液如果不能及時送達醫(yī)院，便會對患者的病情產(chǎn)生嚴重的后果。這也導致了各基層醫(yī)院基本默認了“等血不如轉(zhuǎn)院”的辦法。

在建設區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生共同體體系過程中必須考慮邊遠山區(qū)急救特殊性[9- 10]。隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，邊遠山區(qū)的青壯年勞動人群紛紛到城里尋找工作機會，產(chǎn)生了特有的老年與兒童留守人群，而老年與兒童正是意外傷害的高發(fā)人群。隨著人民生活水平的提高，農(nóng)村地區(qū)家庭購買摩托車及汽車等越來越多。摩托車、汽車等交通工具為人們出行帶來了便利，同時許多農(nóng)村地區(qū)車輛被用來在節(jié)日或婚慶時接送親人。但由于邊遠山區(qū)交通道路路況復雜多變，容易受到惡劣天氣的影響，交通事故率及事故發(fā)生后的死亡率比發(fā)達城市地區(qū)顯著增高，而且山區(qū)車禍容易造成重大人員傷亡。因此許多地區(qū)不同程度存在急救網(wǎng)絡沒有有效建立并發(fā)揮作用的情況；邊遠地區(qū)急救呼叫與通訊落后，嚴重創(chuàng)傷事故發(fā)生后病人家屬或朋友很難及時呼叫救護車；很大比例危重急癥病人向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院是憑醫(yī)生的個人關系，而不是依據(jù)已有的創(chuàng)傷救治現(xiàn)場鑒別分流及院與院之間轉(zhuǎn)院的規(guī)范化操作程序；基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)務人員沒能接受急救的系統(tǒng)培訓。這些挑戰(zhàn)與困難造成山區(qū)創(chuàng)傷發(fā)生后醫(yī)療急救時間長、救治不合理、沒能及時轉(zhuǎn)院延誤了治療，導致許多本來可以避免的創(chuàng)傷死亡病例。許多研究人員已經(jīng)認識到中國邊遠農(nóng)村地區(qū)創(chuàng)傷救治體系的不足與嚴重創(chuàng)傷沒能及時、合理救治的嚴重后果，已經(jīng)啟動了嚴重創(chuàng)傷區(qū)域性救治體系建設理論與現(xiàn)場研究，并圍繞建立中國有特色的區(qū)域性創(chuàng)傷救治進行了有益的嘗試。

現(xiàn)代智能手機的普及已經(jīng)深刻影響中國社會各個階層，社交媒體如微信也被邊遠山區(qū)的人們所使用，這為急救的呼救與信息發(fā)送創(chuàng)造了機遇。汽車等現(xiàn)代交通工具普及雖然可能引起一段時期創(chuàng)傷病人增多，但在沒有急救專業(yè)救護車的地區(qū)可以用來及時把創(chuàng)傷病人送達醫(yī)療機構(gòu)。邊遠山區(qū)的交通道路的不斷改善也為將來縮短創(chuàng)傷病人達到醫(yī)療機構(gòu)的時間創(chuàng)造條件。