俞謙，俞婷，趙恩

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種腸道的慢性炎癥性疾病，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，以回腸末端和結(jié)腸為常見的發(fā)病部位[1]。CD典型的臨床癥狀為腹痛、腹瀉、體重下降和疲勞。臨床上對于CD的治療策略是實現(xiàn)長期緩解，以及預(yù)防并發(fā)癥和延緩疾病進展[2]。黏膜愈合被認為是CD患者的最佳治療終點，但反復(fù)行內(nèi)鏡檢查以監(jiān)測CD患者的治療效果，這對CD患者來說是一種負擔(dān)[3]。同時，內(nèi)鏡檢查屬于侵入性檢查，且在操作的過程中可能會對患者造成一定程度的不適感。事實上，盡管患者處于CD的臨床緩解期，但仍然會表現(xiàn)出不同程度的炎癥活動，而通過檢測外周血中相關(guān)的炎癥標志物來評估CD的炎癥活動，可方便快捷地監(jiān)測CD的疾病進展。有研究顯示血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)C)可作為非侵入性指標來評估CD的炎癥活動，并與內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織學(xué)檢查結(jié)果呈中等程度的相關(guān)性[4- 5]。此外，外周血白細胞包括中性粒細胞(neutrophils，N)、淋巴細胞(lymphocytes，L)和單核細胞(monocytes，M)及其比值也與CD的疾病狀態(tài)密切相關(guān)[6]，在臨床應(yīng)用中可能具有較大的潛力。因此，本研究旨在探討外周血炎癥指標包括N、L、M、血小板(platelets，PLT)、中性粒細胞/淋巴細胞值(NLR)、單核細胞/淋巴細胞值(MLR)和血小板/淋巴細胞值(PLR)的變化在CD中的臨床價值，以及分析與CD內(nèi)鏡活動性相關(guān)的有效外周血炎癥標志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年12月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化科住院的102例CD患者的臨床資料，并匹配同時期診斷為腸易激綜合征的42例患者作為對照組。CD患者均完成了結(jié)腸鏡以及相關(guān)實驗室檢查，且為明確診斷CD的患者。同時，所有對照組患者也均接受了同樣的內(nèi)鏡檢查和實驗室檢查，確定為非CD患者。CD患者的排除標準：(1) 臨床表現(xiàn)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎；(2) 既往存在腸切除術(shù)病史；(3) 臨床資料不完整。

1.2 克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分(Simplified Endoscopic Score for Crohn’s Disease，SES-CD)標準

所有CD患者的結(jié)腸鏡檢查均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，檢查均達到回盲部。根據(jù)蒙特利爾分類確定疾病表型，同時使用SES-CD評分對CD患者的內(nèi)鏡活動進行評估[7]。內(nèi)鏡下腸道被分為5段，分別為回腸末端、右半結(jié)腸(包括回盲瓣和回盲部)、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸和直腸，將各段腸道分別單獨進行評分，評分項目包括潰瘍的存在和大小(0～3分)、潰瘍面積的范圍(0～3分)、受影響表面的范圍(0～3分)以及狹窄的存在和類型(0～3分)，各段腸道評分的總和即為SES-CD評分。SES-CD評分的評判標準：≤3分為緩解，4～10分為輕度活動，11～19分為中度活動，≥20分為重度活動。

1.3 外周血炎癥標志物的檢測

使用自動化血液分析儀完成所有入組患者外周血炎癥標志物檢測(五分類儀器檢測法)，檢測的炎癥標志物包括N、L、M和PLT。此外，采用酶標免疫測定方法完成CRP的檢測，使用血沉儀法完成紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用Kolmogorov-Smirnov法檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性。對符合正態(tài)分布的計量資料使用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析(多組間的事后檢驗使用bonferroni檢驗)。對不符合正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)及四分位間距(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-Willis檢驗。計數(shù)資料使用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Spearman相關(guān)分析評估外周血炎癥標志物水平與反映疾病活動狀態(tài)指標之間的相關(guān)性。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線確定外周血炎癥標志物在不同疾病狀態(tài)下診斷的準確性。通過Logistic回歸分析進一步評估外周血炎癥標志物對CD內(nèi)鏡活動性的影響。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 所有納入患者的臨床內(nèi)鏡資料分析

表1為對照組和CD組(包括CD活動組53例和CD緩解組49例)的臨床基線特征、SES-CD評分以及炎癥相關(guān)指標(CRP和ESR)的檢測結(jié)果。對照組與CD組之間性別和年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而CRP和ESR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。CD活動組和CD緩解組比較，性別、年齡、疾病位置和疾病表型方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但SES-CD評分、CRP和ESR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 納入患者的特征及炎癥相關(guān)指標的比較

2.2 外周血炎癥標志物的組間比較

外周血N、L、M、PLT、NLR、MLR和PLR在對照組、CD活動組和CD緩解組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。與對照組比較，CD活動組除L水平顯著降低外，其余炎癥標志物的水平均顯著升高，而CD緩解組L水平顯著降低，MLR和PLR水平均顯著升高。與CD活動組相比，CD緩解組的N、M、PLT、NLR、MLR和PLR水平均顯著降低。見圖1。

圖1 各組間外周血炎癥標志物水平的比較

2.3 CD組外周血炎癥標志物水平與SES-CD評分、CRP和ESR水平之間的相關(guān)性分析

在CD活動組中，PLT、NLR、MLR和PLR的水平與SES-CD評分呈正相關(guān)，PLT和MLR水平與CRP和ESR水平呈正相關(guān)(均P<0.05)。在CD緩解組中，NLR和MLR的水平與SES-CD評分和CRP呈正相關(guān)，但L的水平與SES-CD評分呈負相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

2.4 ROC曲線分析

MLR預(yù)測CD緩解組和對照組的ROC曲線下面積為0.847(95%CI0.768～0.925)，截斷值為0.23，敏感度為67.35%，特異度為90.48%，均高于其他的炎癥指標(圖2A)。MLR預(yù)測CD緩解組和CD活動組的ROC曲線下面積為0.756(95%CI0.663～0.850)，截斷值為0.38，敏感度為60.38%，特異度為81.63%，也顯著高于其他的炎癥指標(圖2B)。

2.5 外周血炎癥標志物評估CD內(nèi)鏡活動性的Logistic回歸分析

基于CD緩解組和活動組的ROC曲線分析的結(jié)果，進一步使用Logistic回歸分析評估外周血炎癥標志物對CD內(nèi)鏡活動性的影響(表3)。結(jié)果表明，外周血MLR和PLT均與CD的內(nèi)鏡活動性相關(guān)(P<0.05)，而MLR更能準確地判斷CD內(nèi)鏡活動性，其影響效應(yīng)最大(β=6.788，P=0.008)。

3 討 論

由于CD患者的病情常反復(fù)發(fā)作，準確地評估疾病活動與緩解狀態(tài)對于CD患者的治療至關(guān)重要。盡管目前通過內(nèi)鏡檢查可實現(xiàn)CD炎癥活動的監(jiān)測，但相比內(nèi)鏡檢查操作的侵入性，有效的非侵入性指標可更好地評估CD的疾病活動性。近年來，MLR作為一項簡便的外周血炎癥標志物可用于多種炎癥性疾病的

表2 CD患者外周血炎癥標志物水平與SES- CD評分、CRP和ESR水平之間的相關(guān)性分析

鑒別診斷及嚴重程度的評估，但目前MLR尚未在CD患者中進行評估。本研究通過嚴格的入組和逐層的統(tǒng)計分析對CD患者的外周血白細胞及其亞型展開研究，并提供有力的證據(jù)支持外周血炎癥標志物在CD鑒別診斷以及內(nèi)鏡下活動狀態(tài)評估中的作用。本研究結(jié)果顯示，與CD活動組相比，CD緩解組中的N、M、PLT、NLR、MLR和PLR水平均顯著降低。其中MLR與CD緩解組和活動組患者的SES-CD評分及CRP水平均呈正相關(guān)。同時，ROC曲線分析表明，MLR在CD緩解組與對照組或與CD活動組的鑒別診斷中均顯示最高的診斷效能。通過回歸分析進一步證實，MLR是判斷CD內(nèi)鏡活動性的主要相關(guān)因素。以上結(jié)果表明MLR可作為監(jiān)測CD患者內(nèi)鏡活動性的相關(guān)炎癥指標，且在CD鑒別診斷方面也具有一定的意義。

目前，外周血白細胞亞型及其比值如NLR、MLR和PLR已被報道在炎癥評估中具有一定的意義。相關(guān)研究表明，N在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮中著重要的作用，它通過聚集、活化并釋放炎癥相關(guān)因子和介質(zhì)，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[8]。同時，在組織微環(huán)境中，M可通過分化為巨噬細胞或樹突狀細胞的方式參與炎癥過程[9]。此外，PLT可通過釋放血管內(nèi)皮生長因子和血小板衍生生長因子參與全身炎癥反應(yīng)[10]。既往研究也表明N、L和M及其比值在腫瘤預(yù)后以及心血管疾病中具有重要的臨床意義，其水平可反映疾病的活動狀態(tài)，甚至可用于監(jiān)測疾病進展[11- 14]。而在炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的臨床應(yīng)用中，外周血白細胞及其亞型也可能作為有效的炎癥指標反映疾病所處的炎癥狀態(tài)，并用于臨床鑒別診斷和疾病活動性的監(jiān)測。

有研究顯示，與非IBD對照組相比，IBD患者的NLR和PLR水平顯著增高，可能作為疾病鑒別診斷的預(yù)測指標[6,15- 16]，而淋巴細胞與單核細胞比值(LMR)則顯著降低[17]。陳學(xué)亮等[18]研究發(fā)現(xiàn)，相比于緩解期CD患者，活動期CD患者的外周血NLR和PLR水平均顯著地增高，提示NLR和PLR可作為診斷活動期CD的潛在炎癥標志物。相似地，本研究也在CD活動期或緩解期患者中發(fā)現(xiàn)了顯著升高的NLR、PLR和MLR水平，并進一步提供了證據(jù)支持外周血炎癥標志物MLR在CD內(nèi)鏡活動性評估中的應(yīng)用。

A. CD緩解組與對照組之間的ROC曲線；B. CD緩解組與CD活動組之間的ROC曲線

表3 外周血炎癥標志物評估CD內(nèi)鏡活動性的Logistic回歸分析

SES-CD是一種簡單、方便的內(nèi)鏡評分方法，相關(guān)研究表明SES-CD與臨床CD活動指數(shù)(CDAI)和實驗室炎癥相關(guān)指標(如FC)均具有較好的相關(guān)性及敏感性[19]，可作為評估CD內(nèi)鏡活動性的指標，用于CD的診斷及療效的評估。CRP和ESR也已被證實與CD疾病嚴重程度之間存在顯著的相關(guān)性，且已廣泛應(yīng)用于IBD疾病活動性的監(jiān)測[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論在CD活動組還是CD緩解組，多種外周血炎癥標志物與SES-CD評分、CRP和ESR水平均呈顯著的相關(guān)性，特別是外周血MLR與SES-CD密切相關(guān)，其相關(guān)性和評估CD內(nèi)鏡活動性的準確性明顯優(yōu)于其他指標。盡管到目前為止還沒有其他研究顯示MLR與CD內(nèi)鏡活動評分的關(guān)系，但在潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)研究中，董月美等[21]發(fā)現(xiàn)外周血MLR水平與內(nèi)鏡活動評分、CRP和ESR水平呈顯著性的正相關(guān)。因此，MLR升高可能與CD的內(nèi)鏡活動改變有關(guān)，且可用于CD病情活動的評估。

既往還有研究表明在CD組與非CD對照組的診斷分析中，外周血NLR和PLR分別提供了72.1%和80.8%的診斷準確率[6]。但本研究中結(jié)果顯示，外周血MLR在CD緩解組與對照組中的診斷準確率要高于其他外周血炎癥標志物(準確率為84.7%)，甚至在診斷CD活動組與緩解組時也能提供75.6%的診斷準確率。進一步的回歸分析提示MLR是判斷CD內(nèi)鏡活動性的相關(guān)因素。因此，MLR可作為評估CD內(nèi)鏡活動性較理想的炎癥標志物。

綜上所述，本研究對CD患者的N、L、M、PLT及其比值NLR、MLR、PLR進行了綜合分析，發(fā)現(xiàn)MLR是與CD相關(guān)性最好的炎癥標志物，可間接用于CD內(nèi)鏡活動性的評估，且在CD的臨床鑒別診斷中也具有重要的價值。但本研究也存在一些局限性：首先，這項研究是一項單中心回顧性研究，患者數(shù)量較少，可能存在病例選擇上的偏差；其次，患者在入選前接受了不同的誘導(dǎo)治療和誘導(dǎo)緩解后治療，可能會影響外周血炎癥標志物的水平。因而，將來的研究應(yīng)擴大樣本量驗證當前的發(fā)現(xiàn)，同時制定更嚴格的入組標準來排除干擾因素。