王歡,李執(zhí),徐德宇,錢曉東,徐紅豐，陸兵

(1.太倉市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215400；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006；4.太倉市中醫(yī)醫(yī)院 呼吸科，江蘇 蘇州 215400)

2019年末一種新型的病毒性肺炎肆虐全球，截至2020年5月全球感染人數(shù)超過350萬，嚴(yán)重危害人類的健康，阻礙全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。通過分離病毒進(jìn)行核酸測序，2020年2月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)將這種病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome，SARS-CoV-2)，所引起的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19，COVID-19)。依據(jù)專家組制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案，將COVID-19患者按照疾病的嚴(yán)重程度分為輕型、普通型、重癥和危重型，不同類型患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后存在一定的差異[1]。本研究通過比較武漢市光谷醫(yī)院ICU和普通病房COVID-19患者間的一般資料和檢驗指標(biāo)，明確不同嚴(yán)重程度的COVID-19患者間臨床表現(xiàn)的差異，從而幫助臨床醫(yī)生更好地診斷和治療COVID-19。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年2月11日至2020年4月30日收住湖北省武漢市同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)的COVID-19確診患者共113例，包括重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者52例和普通病房患者61例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[1]，確診COVID-19須同時滿足下列兩項條件：(1) 符合臨床診斷病例或疑似病例；(2) 呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性/呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

ICU收住標(biāo)準(zhǔn)：(1) 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；(2) 出現(xiàn)休克；(3) 合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。普通病房收住標(biāo)準(zhǔn)：(1) 具有發(fā)熱和呼吸道癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；(2) 呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次·min-1；(3) 靜息狀態(tài)下指脈氧飽和度≤93%；(4) 氧合指數(shù)≤300 mmHg。

1.3 研究方法

患者入院時記錄基本資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病。入院第1天取靜脈血送檢，包括血常規(guī)、肝腎功能、心梗全套、N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)和血清中的細(xì)胞炎癥因子檢測。分別比較ICU和普通病房COVID-19患者上述指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICU和普通病房COVID-19患者一般資料的比較

ICU中COVID-19患者的年齡明顯高于普通病房患者(P<0.01)，且出現(xiàn)胸悶伴呼吸困難癥狀的患者多于普通病房患者(P<0.001)；ICU中COVID-19患者有創(chuàng)機(jī)械通氣和多器官功能障礙比例均明顯高于普通病房患者(P<0.01)；此外，ICU中COVID-19患者的住院時間明顯少于普通病房患者(P<0.05)，但其28 d病死率明顯高于普通病房患者(P<0.01)。見表1。

表1 ICU和普通病房COVID- 19患者一般資料的比較

2.2 ICU和普通病房COVID-19患者檢驗結(jié)果的比較

ICU中COVID-19患者的淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)和血小板計數(shù)(PLT)均明顯低于普通病房患者(P<0.01)，白細(xì)胞計數(shù)明顯高于普通病房患者(P<0.01)；除丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)外，ICU中COVID-19患者的主要肝腎功能指標(biāo)均明顯高于普通病房患者(P<0.05)；ICU中COVID-19患者的心梗組套和NT-proBNP水平明顯高于普通病房患者(P<0.01)。見表2。

表2 ICU和普通病房COVID- 19患者檢驗結(jié)果的比較

2.3 ICU和普通病房COVID-19患者體內(nèi)炎癥因子水平的比較

ICU中COVID-19患者體內(nèi)的炎癥因子水平明顯高于普通患者(P<0.05)，見表3。

表3 ICU和普通病房COVID- 19患者炎癥因子水平的比較

3 討 論

重型/危重型COVID-19患者除肺損傷外，常合并有肺外器官功能障礙。目前來自武漢的臨床數(shù)據(jù)顯示，17%～32%的COVID-19患者需要收住ICU治療，除急性呼吸窘迫綜合征外(67%)，這些患者亦常合并有急性腎功能損傷(29%)、急性心肌損傷(23%)和急性肝損傷(29%)[2- 4]。對COVID-19患者進(jìn)行尸體解剖發(fā)現(xiàn)，除了肺組織外，患者的心臟、胃腸道黏膜和腎臟組織均可見壞死組織和炎癥細(xì)胞的廣泛浸潤[5- 6]?？梢妼τ趪?yán)重的COVID-19患者，臨床上出現(xiàn)多器官功能損傷十分常見。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU中COVID-19患者發(fā)生多器官功能障礙的比例為65.4%，明顯高于普通病房患者；同時，ICU中COVID-19患者的主要肝腎功能指標(biāo)、心肌酶譜和NT-proBNP水平也明顯高于普通病房患者，說明ICU中COVID-19患者肺外器官功能損傷的嚴(yán)重程度明顯重于普通病房患者。目前，雖然輕型和普通型COVID-19患者的病死率低且預(yù)后良好，但重型COVID-19患者病死率仍可高達(dá)49.0%～61.5%[2- 3]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者的28 d病死率高達(dá)90.4%，而ICU中COVID-19患者住院時間較普通病房患者短也與早期病死率高相關(guān)。參考新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案中關(guān)于臨床分型的定義，本研究ICU中的患者大部分屬于危重型，可見與其他臨床類型的患者相比，危重型COVID-19患者的病死率會進(jìn)一步增高(即危重型>重型>普通型>輕型)。

“炎癥風(fēng)暴”也稱細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine storm syndrome, CSS)，是導(dǎo)致COVID-19患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和多器功能障礙的重要原因。現(xiàn)有的研究表明，COVID-19患者大量釋放的炎癥介質(zhì)和趨化因子介導(dǎo)肺和肺外多器官功能的損傷[7- 9]?！把装Y風(fēng)暴”的大小與致病性冠狀病毒感染患者疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[10- 11]?，F(xiàn)已證實，COVID-19患者血清中的Il-2R及Il-6水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]，且與普通病房患者相比，ICU患者的血清粒細(xì)胞集落刺激因子、TNF-α、趨化因子-10、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等促炎因子水平也明顯升高[13- 14 ]。不僅如此，ICU患者還存在嚴(yán)重的淋巴細(xì)胞減少伴促炎性T細(xì)胞的過度激活[15- 16]。以上表現(xiàn)均說明COVID-19患者存在嚴(yán)重的免疫失調(diào)，導(dǎo)致大量的促炎癥介質(zhì)釋放和炎癥細(xì)胞激活，患者的免疫失調(diào)越顯著機(jī)體的損傷越嚴(yán)重。本研究ICU中COVID-19患者的淋巴細(xì)胞水平明顯低于普通病房患者，但體內(nèi)的炎癥因子水平卻明顯高于普通病房患者，說明ICU中COVID-19患者確實存在更為嚴(yán)重的免疫失調(diào)和“炎癥風(fēng)暴”，這可能是導(dǎo)致其發(fā)生多器官功能損傷和高病死率的重要原因。動物模型研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸道冠狀病毒滴度相似的情況下，老年的靈長類動物比年輕靈長類動物更容易發(fā)生免疫失調(diào)，激發(fā)過度的炎癥反應(yīng)[17]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，在感染新冠病毒的急性呼吸窘迫綜合征患者中，老年急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率更高，且老年感染患者在急性呼吸窘迫綜合征早期可見炎性基因信號的異常強烈上調(diào)，從而導(dǎo)致大量的炎癥因子釋放損傷肺和肺間質(zhì)，引起嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸衰竭[18]。可見高齡是COVID-19患者體內(nèi)發(fā)生“炎癥風(fēng)暴”的重要促進(jìn)因素，與此同時，高齡患者本身存在的基礎(chǔ)疾病和肺炎后出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其在對抗病毒侵犯時表現(xiàn)得更加脆弱[19- 20]。本研究ICU中COVID-19患者的年齡明顯高于普通病房患者，其多器官功能損傷和28 d病死率亦明顯升高，說明存在年齡越大疾病越嚴(yán)重、預(yù)后越差的現(xiàn)象，但兩者之間的具體關(guān)系還需要進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，現(xiàn)階段明確重型和危重型患者損傷的機(jī)制，及時采取合適的治療措施防止新冠肺炎患者由普通型向重型和危重型進(jìn)展，對于治療后改善的重型和危重型新冠肺炎患者加強“重癥后治療”，通過科學(xué)營養(yǎng)、物理康復(fù)和心理干預(yù)等多學(xué)科協(xié)作治療，在改善患者的癥狀的同時促進(jìn)患者更好更快地恢復(fù)自理能力，進(jìn)而達(dá)到改善生活質(zhì)量、重新融入正常社會生活的目的，這也是目前臨床醫(yī)生和科學(xué)家最重要的工作任務(wù)之一。此外，本研究為單中心回顧性觀察研究，存在因研究樣本量較小、干擾因素和觀察者主觀印象造成的研究結(jié)果偏倚的情況，后續(xù)可通過開展多中心研究增加樣本的代表性，提高研究結(jié)果的可靠性。