文/中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科五部主任醫(yī)師 趙紅梅

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)是一種傳染性極強(qiáng)的呼吸道傳染病，會對患者造成呼吸功能、軀體功能和心理功能的障礙。隨著我國抗擊新冠肺炎疫情取得階段性勝利，許多新冠肺炎患者陸續(xù)出院，進(jìn)行居家康復(fù)。那么，新冠肺炎患者究竟應(yīng)該如何進(jìn)行呼吸康復(fù)呢？

為了幫助新冠肺炎患者減少后遺癥、提高生活質(zhì)量、更快地回歸正常生活，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)專委會心肺康復(fù)學(xué)組共同編寫了《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見》，并組織專家編寫了《輕癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)》《重癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)》《新型冠狀病毒肺炎患者出院后呼吸康復(fù)指導(dǎo)》等三個(gè)教學(xué)視頻。

輕癥患者怎樣進(jìn)行呼吸康復(fù)

除了有基礎(chǔ)疾病的患者外，輕癥新冠肺炎患者通常不存在呼吸功能障礙。但是，疫情發(fā)生突然，患者會出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等心理障礙。呼吸康復(fù)能夠有效緩解患者焦慮抑郁情緒。

《輕癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)》的整套方案一共分為五個(gè)部分，前四部分以視頻的方式呈現(xiàn)，第五部分以音頻的形式呈現(xiàn)。

圖1

圖2

第一至第三部分分別在臥位、坐位和直立位三個(gè)不同體位設(shè)計(jì)了呼吸動作及軀干、肢體動作。臥床時(shí)可以通過氣道管理、上下肢活動及體位變化預(yù)防身心機(jī)能的衰弱及血栓的發(fā)生；直立位的活動則能夠刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，緩解因?yàn)榕P床導(dǎo)致的血壓調(diào)控問題及機(jī)體代謝相關(guān)障礙。

圖3

圖4

第四個(gè)部分是執(zhí)行該方案過程中需要注意的事項(xiàng)。

●如果活動中出現(xiàn)不適感，如呼吸困難、胸痛、頭暈及視物不清等，應(yīng)及時(shí)暫停并休息。

●對于體能較差不能維持站位的患者，建議進(jìn)行臥位和坐位訓(xùn)練；坐位不能完成從臥位開始。

●對于糖尿病患者，建議在餐后1 小時(shí)以后開始活動，活動中出現(xiàn)頭暈、出冷汗等癥狀，及時(shí)暫?；顒?，并且檢測血糖；近期血壓偏高者，避免活動過快，并減少活動量；存在低血壓的患者，建議增加雙手快速握拳-放松活動，活動中避免快速從臥位轉(zhuǎn)移到坐位或者站立位。

第五部分的音頻可以幫助患者緩解緊張、焦慮情緒，喚醒其內(nèi)在生命力。

新冠肺炎除了常規(guī)的藥物治療和氧療，呼吸康復(fù)也是一個(gè)重要的非藥物治療手段，在減少患者臥床時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)的同時(shí)，還會帶來情緒上的安撫。輕癥和普通患者出院后，還可以自己跟著視頻進(jìn)行練習(xí)。

我們還發(fā)現(xiàn)，對于居家的普通老年人或者有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者而言，這套呼吸康復(fù)操也同樣適用。

重癥和危重癥患者怎樣進(jìn)行呼吸康復(fù)

其實(shí)，重癥和危重癥患者從呼吸康復(fù)中更能獲益。對于這部分患者，從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，早期干預(yù)可以有效避免后續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。當(dāng)然，需要由醫(yī)務(wù)人員結(jié)合患者情況進(jìn)行綜合評估后，決定哪些患者可以開始呼吸康復(fù)介入，以及進(jìn)行何種形式、何種強(qiáng)度的呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

圖5

在《重癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)》里，我們制定了呼吸康復(fù)治療的排除標(biāo)準(zhǔn)、患者判斷終止活動的標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)務(wù)人員判斷終止活動的標(biāo)準(zhǔn)等。

呼吸康復(fù)治療排除標(biāo)準(zhǔn)

●心率＜40 次/ 分或＞130次/分。

●新發(fā)心肌缺血或心律失常。

●血壓：平均動脈壓(MAP)＜65mmHg 或＞110mmHg(毫米汞柱)。

●體溫≥38.5℃。

●血氧飽和度≤93%。

●機(jī)械通氣參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2)≥0.6；呼氣末正壓通氣(PEEP)≥10cmH2O(厘米水柱)。

●呼吸頻率＞40 次/分或＜5次/分。

●血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

●嚴(yán)重的肝腎功能障礙或新出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的肝腎功能障礙。

●不安全的氣道。

●存在不適合呼吸康復(fù)的其他并發(fā)癥和疾病。

●患者非清醒或不能按照指令進(jìn)行合作。

終止活動標(biāo)準(zhǔn)(患者判斷)

出現(xiàn)以下任何情況時(shí)建議立即終止活動。

●自覺心悸。

●呼吸困難或氣短加重。

●出現(xiàn)大汗、疼痛(胸痛、劇烈頭痛或腹痛)或疲勞等不適。

終止活動標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)人員判斷)

出現(xiàn)以下任何情況時(shí)應(yīng)立即終止活動。

●心率＜40 次/ 分或＞130次/分。

●血壓：MAP＜65mmHg或＞110mmHg，或較基線值變化20%以上。

●呼吸頻率＞40 次/分或＜5次/分。

●血氧飽和度≤88% 或下降＞4%。

●新發(fā)心律失常。

●新發(fā)心肌缺血。

●臨床表現(xiàn)：意識狀態(tài)變差、大汗、面色異常、疼痛、疲勞。

●造成人機(jī)對抗。

●任何治療管線的脫離。

對于重癥沒有上呼吸機(jī)的患者，只要病情相對穩(wěn)定，不在排除范圍之內(nèi)，在住院時(shí)就可以開始進(jìn)行呼吸康復(fù)。

此外，如果患者轉(zhuǎn)成危重癥的風(fēng)險(xiǎn)特別高，就不適合做呼吸康復(fù)。危重癥患者，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間較長的患者，往往存在一定程度的功能障礙，出院后如果功能障礙仍然較重，建議到醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療?！缎滦凸跔畈《痉窝谆颊叱鲈汉蠛粑祻?fù)指導(dǎo)》主要就是針對這部分患者的康復(fù)提出指導(dǎo)意見。

呼吸康復(fù)治療的頻率和強(qiáng)度

一般來說，呼吸康復(fù)建議一天做兩次，上、下午各一次，一般在飯后1 小時(shí)左右。當(dāng)然也要根據(jù)患者的情況，例如老年人或本身狀態(tài)不是很好的患者，可以選擇臥位或坐位，年輕人或狀態(tài)尚好的患者可以選擇站立位。根據(jù)患者自己的體能情況，一節(jié)做8 拍或4 拍均可。

對于重癥患者，也是主張上、下午各做一次，要注意選擇合適的強(qiáng)度。如果出現(xiàn)不良事件，需要停止訓(xùn)練；經(jīng)過休息后可很快緩解的，可以適當(dāng)降低強(qiáng)度或改為間歇訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行。

如果重癥患者沒有轉(zhuǎn)成危重癥，一般情況還可以，回家后可以慢慢進(jìn)行康復(fù)，包括跟著呼吸康復(fù)操進(jìn)行練習(xí)。久住ICU、存在嚴(yán)重功能障礙(包括呼吸功能障礙、肢體無力、肌肉萎縮等)的危重癥患者，還是需要到康復(fù)科去接受更專業(yè)的指導(dǎo)。當(dāng)然，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練之前需要呼吸科醫(yī)生對患者的心肺功能進(jìn)行評估，并與康復(fù)科醫(yī)生和治療師共同制訂呼吸康復(fù)方案。

對呼吸康復(fù)應(yīng)有正確的認(rèn)識

提到呼吸康復(fù)，通常大家都認(rèn)為是呼吸功能出現(xiàn)問題時(shí)才需要做。這里需要澄清一個(gè)概念，其實(shí)，呼吸康復(fù)并不只是針對患者的呼吸功能進(jìn)行訓(xùn)練，其涵蓋了四方面內(nèi)容：患者教育、運(yùn)動、營養(yǎng)和心理。其中，心理是非常重要的一個(gè)部分，通過呼吸康復(fù)能夠在很大程度上緩解患者的焦慮和抑郁情緒。同時(shí)，呼吸康復(fù)操中增加的一些呼吸調(diào)整和控制，包括節(jié)能呼吸、痰液廓清等，可以幫助患者在疾病的早期將氣道內(nèi)的分泌物排出去，減少痰液或分泌物在肺內(nèi)的蓄積，避免病情加重。

重癥患者除了肢體訓(xùn)練外，可以做一些呼吸的控制。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，重癥患者在雙肺大面積感染的情況下，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的限制性通氣功能障礙。呼吸康復(fù)通過指導(dǎo)患者氣道廓清技術(shù)幫助痰液排出，通過節(jié)能呼吸技術(shù)指導(dǎo)患者減少呼吸做功、緩解呼吸困難，通過肢體活動增強(qiáng)肌肉，包括呼吸肌的力量，預(yù)防血栓的發(fā)生。

現(xiàn)在，國際上對于ICU 患者的功能康復(fù)越來越重視，部分ICU出院患者存在軀體功能障礙和認(rèn)知、心理功能障礙，這種情況被稱為“后ICU 綜合征”。因此，對于ICU 患者，呼吸康復(fù)不僅僅針對單純的呼吸功能障礙，還要緩解患者的心理、情緒問題，以幫助患者離開ICU后，能夠盡快恢復(fù)正常生活。

所以，并不是像通常人們所理解的，出現(xiàn)慢阻肺或有了間質(zhì)性肺疾病時(shí)，才需要去做呼吸康復(fù)。呼吸康復(fù)通過教育、運(yùn)動和患者行為的改變，來改善患者軀體和心理健康，并能夠使這種改變長期維持。

中醫(yī)呼吸康復(fù)

中醫(yī)呼吸康復(fù)主要針對人群為輕癥、普通患者及出院后患者，如果沒有禁忌證(如四肢功能障礙、意識異常等)，經(jīng)專業(yè)人員評估后建議進(jìn)行八段錦、簡化太極拳、呼吸導(dǎo)引操、六字訣等訓(xùn)練，可選擇1 種或2 種。推薦意見如下。

八段錦

練習(xí)時(shí)注意要松靜自然、準(zhǔn)確靈活、練養(yǎng)相兼、循序漸進(jìn)。8 個(gè)動作分別重復(fù)6 ～8 次，時(shí)間共計(jì)30 分鐘左右，每天1 套。

二十四式太極拳

動作柔和，強(qiáng)調(diào)意識引導(dǎo)呼吸，配合全身動作。每套時(shí)間(包括訓(xùn)練前準(zhǔn)備活動及結(jié)束后的放松活動)共需50 分鐘左右，每天1 套。

呼吸導(dǎo)引操

包括松靜站立、兩田呼吸、調(diào)理肺腎、轉(zhuǎn)身側(cè)指、摩運(yùn)腎堂、養(yǎng)氣收功6 節(jié)。每套時(shí)間共需30 分鐘左右，每天1 套。

六字訣

六字訣是通過呬、呵、呼、噓、吹、嘻六個(gè)字的不同發(fā)音口型，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的呼吸吐納法。每套將每個(gè)字各練習(xí)6 遍，共需30 分鐘左右，每天1 套。