劉愛紅, 林義佳, 嚴淑紅, 溫月娥, 胡賢生, 王華攝

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸外科(廣東廣州 510655)

皮下植入式輸液港是一種完全植入皮下、可供長時間留置體內(nèi)的靜脈裝置，主要包括埋植于皮下供穿刺的港體和尖端位于中心靜脈的導(dǎo)管兩部分，適用于需要長期反復(fù)靜脈穿刺、化療、腸外營養(yǎng)支持治療以及輸血的患者。臨床常用的輸液港植入入路主要有經(jīng)上臂靜脈、經(jīng)鎖骨下靜脈和經(jīng)頸內(nèi)靜脈3種，臨床上最多使用的后兩種入路港體均在胸壁。近年來輸液港在國內(nèi)的應(yīng)用越來越廣泛，其相關(guān)并發(fā)癥也隨之受到重視，如感染、血栓、導(dǎo)管脫落、港體外露等。其中港體外露是較嚴重的并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為0.55%～2%[1-3]?；颊叱霈F(xiàn)港體外露后，目前臨床上多為直接手術(shù)取出輸液港，導(dǎo)致患者須重新建立中心靜脈通路或反復(fù)穿刺外周靜脈。我院對8例輸液港港體外露的患者采取轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)的方法，保證了輸液港的連續(xù)使用，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月至2018年12月我院有2 503例消化道腫瘤患者放置了植入式靜脈輸液港進行化療，其中13例患者出現(xiàn)港體外露。3例患者因常規(guī)化療結(jié)束直接拔除輸液港及2例患者因合并港體周圍感染直接手術(shù)取出輸液港未納入研究，其余8例患者均行轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)(表1)。行轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)患者中男6例，女2例；年齡42～67歲，中位年齡為55歲，其中腸癌3例，胃癌5例。靜脈輸液港植入至發(fā)生港體外露時間為2～7個月，中位時間為3個月。8例輸液港港體外露患者均采用德國貝朗公司生產(chǎn)的單腔植入式靜脈輸液港(標(biāo)準(zhǔn)型港體35×27×13.2 mm，腔內(nèi)容積0.5 mL；小藥盒型港體30×22×10.6 mm，腔內(nèi)容積0.25 mL)，均由醫(yī)師在局部麻醉下完成。放置輸液港前患者一般情況好，預(yù)置管部位無皮膚軟組織感染，無凝血功能異常等。意識清楚，配合治療。置管方式：經(jīng)右鎖骨下靜脈植入3例，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入5例。所有患者術(shù)后均通過胸片確定導(dǎo)管尖端位于第4～6胸椎水平，港體放置于右側(cè)鎖骨下兩橫指處，切口位于港體正上方導(dǎo)管。

表1 8例轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)患者的臨床特點

1.2 轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)胸壁靜脈輸液港港體外露 在8例患者中1例患者先切除缺血皮膚游離皮下后傷口直接縫合，5 d后出現(xiàn)切口裂開改用轉(zhuǎn)移皮瓣進行局部修復(fù)，另7例直接采用皮瓣轉(zhuǎn)移的方法進行局部修復(fù)，具體方法：患者取平臥位，根據(jù)缺血皮膚大小設(shè)計皮膚切口(圖1)，平行四邊形，其中兩個鈍角為120°，兩個銳角為60°；常規(guī)消毒術(shù)野鋪巾后予1%利多卡因行局部浸潤麻醉，沿原設(shè)計切口切開皮膚達胸大肌肌膜表面，切除缺血的皮膚組織，充分游離皮瓣(圖2)；再次碘伏消毒及生理鹽水沖洗傷口后用3-0可吸收線間斷全層縫合皮瓣(圖3)，檢查皮瓣血運好、張力不大，皮下放置膠片2條后無菌敷料包扎傷口，彈力繃帶壓迫止血；切口完全愈合后再使用輸液港輸液(圖4)。在術(shù)中將港體稍外移至近腋前線處，可避免港體直接壓迫手術(shù)切口有利于皮瓣的愈合，手術(shù)前后港體位置見圖5、6所示。

圖1 切口設(shè)計

圖2 皮瓣游離

圖3 皮瓣縫合

圖4 切口愈合

圖5 術(shù)前X線

圖6 術(shù)后X線(港體外移)

2 結(jié)果

本組輸液港港體外露發(fā)生率為0.52%，8例行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)患者中切口距港體上緣距離為0.3～1.5 cm，中位距離為0.75 cm，其中標(biāo)準(zhǔn)型港體和小藥盒型港體比例為5∶3，規(guī)范化培訓(xùn)前后比例為3∶1。8例轉(zhuǎn)移皮瓣患者皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合，創(chuàng)面修復(fù)滿意，保證了輸液港的繼續(xù)使用。在隨訪中，1例患者10個月后因腫瘤進展死亡(帶港10個月)，6例患者化療結(jié)束1年后復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)拆除輸液港，1例晚期腫瘤患者一直帶港，隨訪27個月輸液港使用維護良好。

3 討論

雖然靜脈輸液港港體外露的發(fā)生率不高，但影響著患者治療的實施，必須引起臨床上的重視。囊袋感染是港體外露的主要原因之一，本研究中20%港體外露患者合并感染。研究報道消化道腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達69.2%[4]，胃部分切除或全胃切除會導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不良加重，而定期化療更是長時間影響著患者的進食從而妨礙患者的營養(yǎng)改善。本組4例患者3～6個月內(nèi)體重減輕7～16 kg，短期內(nèi)迅速消瘦，皮下脂肪減少，造成港體囊袋皮膚張力升高，港體直接慢性壓迫皮下皮膚，加上反復(fù)穿刺港體后局部皮膚發(fā)生磨損導(dǎo)致港體外露。囊袋過小或港體埋置過淺也是港體外露的重要原因[5]。為了減少港體對切口的直接壓迫我們目前均采用切口位于導(dǎo)管的方法放置輸液港，但港體外露的6例患者均可見底座上緣距手術(shù)切口不足0.5 cm。囊袋過小致港體距手術(shù)切口過近并直接壓迫手術(shù)切口，手術(shù)切口瘢痕的血運、抗張能力不如正常皮膚，從而更容易出現(xiàn)缺血壞死、港體外露。在制作囊袋時一般將港體置于胸大肌膜表面，這樣可以使得囊袋皮膚血運更好。因存在乳房的關(guān)系女性患者將港體放至胸大肌表面可能導(dǎo)致留置針長度不夠及港體體外辨認困難，所以女性患者的港體并不常規(guī)放置胸大肌表面，但其囊袋張力一般低于男性患者，這可能也是本組研究中男性患者的比例遠高于女性患者的原因。本組研究中有3例因制作囊袋時過于貼近真皮層，導(dǎo)致術(shù)后因囊袋菲薄看到明顯的港體輪廓。港體的大小與港體外露的發(fā)生直接相關(guān)，同樣的囊袋大小港體大者對囊袋皮膚壓迫更為明顯，這與我們的數(shù)據(jù)中8例患者中5例為大港體的結(jié)果相一致。在靜脈輸液港規(guī)范化培訓(xùn)前后港體外露比例相差很大(3∶1)，這可能與我們在培訓(xùn)前對囊袋大小、囊袋厚度的重要性認識不足有關(guān)，也進一步證明了規(guī)范化培訓(xùn)在開展安全開展輸液港技術(shù)中的重要性。

港體外露合并周圍皮膚感染繼續(xù)使用極易導(dǎo)致血行性感染甚至危及生命，建議盡快取出輸液港并使用抗生素治療[6]。若未感染雖可將其視為PICC在嚴密的觀察下繼續(xù)使用，但外露且輸液港距中心靜脈的距離比PICC近，大大增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險。另外，靜脈輸液港的港體位于胸壁導(dǎo)致外露的護理比PICC困難，同時港體外露還加重患者心理負擔(dān)，擔(dān)心輸液港不能繼續(xù)使用而需要重新置管或繼續(xù)使用中出現(xiàn)嚴重感染而危及生命。目前，國內(nèi)外對于港體外露的處理方法報道較少，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的處理方法[7]，劉洪等[8]主張直接取出輸液港，吳友風(fēng)等[9]建議發(fā)生輸液港港體外露時采取停止使用輸液港，給予二次縫合或更換植入位置等處理。直接手術(shù)取出輸液港，會影響患者治療進程或者重新植入的痛苦、風(fēng)險和治療費用等；由于皮膚破損周圍結(jié)痂血供差，二次縫合張力大容易失敗或根本無法進行二次縫合，本組就有1例患者因直接二次縫合后失敗而改轉(zhuǎn)移皮瓣處理；重新建立港穴，只能將港體往更遠端放置，同時長度已經(jīng)無法改變的導(dǎo)管只能跟著港體外退，導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)的長度不足、管尖位置不佳，從而導(dǎo)致更嚴重的并發(fā)癥比如液體外滲、血栓形成的并發(fā)癥的發(fā)生。1946年Limberg教授[10]首次提出了菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)，即Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。經(jīng)典的Limberg皮瓣是一個平行四邊形，其中兩個銳角為60°，兩個鈍角為120°，這些角的大小可以根據(jù)病變?nèi)睋p部位和形狀進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。菱形轉(zhuǎn)移皮瓣的邊是等長的。理論上，菱形可以制作多達4個皮瓣，可以修補人體任何部位的任何缺損[11]。后人根據(jù)病變的情況對Limberg皮瓣進行了不同程度的改良以增加皮瓣的存活率[12]。在采用轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)輸液港港體外露手術(shù)中，最為關(guān)鍵的是切口設(shè)計，為了避免貓耳朵的形成，初學(xué)者一定要嚴格按照“銳角60°，各邊等長”的標(biāo)準(zhǔn)Limberg皮瓣設(shè)計。切口深度要達胸大肌筋膜表面以保證足夠的皮瓣厚度及血供，創(chuàng)面要徹底止血避免術(shù)后血腫形成。皮瓣的游離務(wù)必要足夠以減少張力，如有可能上三角和菱形各邊也要進行適當(dāng)游離，切口全層縫合以防止切口裂開和張力性水泡。因切口僅縫合一層且與普通整形手術(shù)不同的是基底有港體異物的存在，務(wù)必放置引流必要時使用負壓引流聯(lián)合局部加壓才能達到一期愈合。因手術(shù)過程中須分離導(dǎo)管與港體連接處的纖維粘連包裹，過早使用輸液港可能導(dǎo)致液體返流囊袋影響手術(shù)愈合，所以須等手術(shù)切口愈合后再使用輸液港。本組的8例患者均一期愈合，避免了重新置管的痛苦和費用，保證了輸液港的連續(xù)使用。

隨著我國胃腸道腫瘤的發(fā)病率逐漸升高且腫瘤分期偏晚，大多數(shù)患者需要進行化療，放置皮下植入式靜脈輸液港的臨床意義逐漸得到重視，同時及時有效應(yīng)對輸液港的并發(fā)癥也不容忽視。本研究提示，皮下植入式輸液港消化道腫瘤患者中港體外露發(fā)生率不高但對患者的治療影響巨大，Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)港體外露是一種安全可靠的方法，可以在臨床推廣。