方澍菁, 劉堯, 王米, 張學廣, 李晨, 林麗燕, 蔣秋霞, 方明△

江南大學附屬醫(yī)院 1疼痛科， 3中醫(yī)康復科(江蘇無錫 214000)； 2徐州醫(yī)科大學研究生學院(江蘇徐州 221000)

原發(fā)性凍結肩(PFS)又稱為粘連性肩關節(jié)囊炎，是由于肩關節(jié)退行性變以及外傷、勞損等因素引起的肩關節(jié)周圍軟組織無菌性炎癥反應，主要表現為關節(jié)疼痛和逐漸加重的活動受限[1]。凍結肩根據病因有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，但兩者基本病理過程均是炎癥反應導致的肩關節(jié)囊纖維化。國內外對PFS最佳的治療方式尚未達成共識，臨床治療應以減少疼痛，提高療效，促進患者術后快速康復為目標。選擇一種安全有效的治療及功能鍛煉方法值得臨床關注和研究。近年來臂叢麻醉下肩關節(jié)手法松解術通過在局麻藥鎮(zhèn)痛作用下對肩關節(jié)周圍粘連的組織進行逐一松解，能夠迅速改善肩關節(jié)活動度[2]。同時配合關節(jié)腔消炎鎮(zhèn)痛藥物注射，降低周圍組織損傷應激產生的炎性滲出并促進吸收，改善局部神經水腫及受壓，對肩關節(jié)的功能恢復有明顯作用[3]。功能鍛煉是松解術后逐步恢復肩關節(jié)活動功能的最重要手段，術后早期康復鍛煉能夠防止肩部肌肉萎縮和再次粘連，而鍛煉的強度或時間未達要求對松解后的療效有顯著影響[4]。本研究選取住院接受肩關節(jié)松解術患者，旨在探究比較指導監(jiān)督管理下的功能鍛煉和傳統指導下的常規(guī)功能鍛煉對術后恢復的影響, 為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為一項前瞻性、非同期對照研究，以2018年7月至2019年12月于我院疼痛科住院治療的PFS患者為研究對象。利用“肩痛病快速精細化診斷系統”軟件完成患者篩選，最終納入本研究的人員共90例。根據入組時間分為對照組(2018年7月至2019年3月)和觀察組(2019年4月至2019年12月)，每組45例。所有患者均接受臂叢麻醉下肩關節(jié)松懈術治療，對照組術后進行傳統指導下的常規(guī)功能鍛煉，觀察組接受指導監(jiān)督管理下的功能鍛煉。本研究獲醫(yī)院倫理委員會討論并批準，所有入選對象均簽署知情同意書。

納入標準：(1)符合PFS的診斷標準[5]；(2)病程在6個月內，年齡40～65歲，為單側受累肩關節(jié)疼痛和活動受限；(3)患者對試驗方法知情同意，并且接受全程隨訪。

排除標準：(1)凝血機制障礙者，有嚴重心、肺、腎、肝和造血系統等疾病者；(2)肩關節(jié)結核、腫瘤、骨折、脫位、肩袖損傷等器質性病變者；(3)伴隨頸椎病、冠心病、腫瘤、神經病變等引起肩痛者；(4)患有老年癡呆等認知功能障礙不宜接受治療或隨訪者。

剔除標準：(1)未能完成原定治療方案；(2)中途退出或失聯者。

1.2 治療方法 所有患者均由同一名醫(yī)師完成臂叢麻醉下肩關節(jié)松解術。具體操作如下[6]。

1.2.1 超聲引導下臂叢神經阻滯 患者仰臥位，頭部轉向健側，暴露患側頸部皮膚，采用PHILIPS彩色多普勒超聲診斷儀定位斜角肌肌間溝內臂叢神經；常規(guī)消毒后，超聲引導下平面內穿刺達目標位置，回抽無血液后在臂叢神經周圍多點注射局麻藥(2%鹽酸利多卡因5 mL+甲磺酸羅哌卡因5 mL+生理鹽水稀釋至15 mL)。

1.2.2 肩關節(jié)腔注射 阻滯成功后(阻滯側上肢肌力0～2級)患者側臥位，患側手搭對側肩，超聲引導下經后方入路從后外側向前內側進入肱骨頭與盂唇之間的關節(jié)腔間隙。穿刺成功后，推注消炎鎮(zhèn)痛復合液(復方倍他米松注射液0.5 mL+ 2%鹽酸利多卡因2.5 mL+甲磺酸羅哌卡因2 mL+生理鹽水稀釋至10 mL)和玻璃酸鈉注射液2 mL。

1.2.3 手法松解 行肩關節(jié)屈曲、外展、上舉、后伸、內收、旋轉等6個功能位的活動，過程中可聽到從腋下和腋后發(fā)出清脆的裂帛撕裂聲?；颊哐雠P，術者站于患側，握住患側的肘部將上肢提起，沿前屈上舉方向牽拉，助手固定患側肩胛骨，逐漸使上臂前屈上舉達180°、外展180°；搬動患臂伸向對側肩峰，使指尖盡量觸及對側肩胛內上角；由助手用手掌包裹住患側整個肩袖，穩(wěn)定上臂至肘部緊密貼合于體側，將上臂在體側外旋至60°；隨后取坐立位，患肢后伸至內旋以拇指尖端觸及T5棘突為宜；最后行肩關節(jié)順時針和逆時針的大幅度回旋，重復數次，待肩關節(jié)向各方向活動無障礙時，證明手法松解成功。

1.2.4 術后功能鍛煉 (1)對照組于術后接受傳統指導下的主動功能鍛煉：①爬墻法: 患者面向墻壁站立，雙手上抬，扶于墻上，用雙側的手指沿墻緩緩向上爬動，使雙側上肢盡量高舉，達到最大限度時保持1～3 min；②后伸內旋牽拉：患者站立，患側手背平貼于腰背部，健側手掌托住患肢逐漸向上至對側肩胛骨，達到最大限度時，保持1～3 min；③肩部旋轉法：以肩關節(jié)為軸心，做旋轉運動，向前和向后旋轉，每次10～15 min。囑患者每天堅持以上動作功能鍛煉5次，連續(xù)1個月。(2)觀察組由同一名康復科醫(yī)師于術后每天08:00、10:00、12:00、14:00、17:00全程監(jiān)督并協助患者進行主動功能鍛煉(具體方法同對照組)。

1.2.5 出院后隨訪期間治療方案 疼痛數字評分法(NRS)疼痛評分≤2分時不予治療；NRS為3～5分時，每天服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(美洛昔康7.5 mg/次，1次/d)；NRS≥6分時則于門診接受超聲引導下肩關節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛復合液10 mL和玻璃酸鈉注射液2 mL，1個月內最多接受1次注射治療，且整個隨訪期間治療不超過2次。

1.3 療效評價方法

1.3.1 疼痛程度 采用NRS評估治療前后疼痛程度：由0～10間隔相同的11個數字組成，0代表“無痛”，10代表“最劇烈的疼痛”，患者選擇1個數字代表其疼痛評分。

1.3.2 肩關節(jié)活動能力 采用主動肩關節(jié)活動范圍(AROM)評估治療前后肩關節(jié)活動能力[7]：患者取站立位，肩胛骨固定，使用電子量角器測量肩關節(jié)前屈、后伸、外展和體側外旋的角度；后伸內旋活動評分標準如下[8]：根據肩胛下角水平(T7棘突水平)往下依次確定T12、L3棘突水平，后伸內旋時手背(五指并攏貼于背部后拇指水平)可達大腿外側(股骨大轉子水平以下)為0分，臀部(股骨大轉子水平至骶骨角水平)為2分，腰骶部(骶骨角水平至髂嵴最高點水平)為4分，L3棘突水平為6分，T12棘突水平為8分，肩胛下角水平為10分。

1.3.3 睡眠狀況 采用睡眠質量自評量表(SRSS)評價患者睡眠狀況[9]：共有10個項目，每個項目分5級評分(1～5)，分數愈高，睡眠問題愈重。

由一名對分組情況不知情的醫(yī)師調查記錄兩組治療前(Tp)、出院時(T0)、出院后1個月(T1)、2個月(T2)和3個月(T3)時NRS、SRSS和AROM；同時記錄T1、T2和T3時鎮(zhèn)痛藥物使用率和重復治療率以及各時間點患者的恢復滿意度(采用0～10分，0分表示“非常不滿意”，10分表示“非常滿意”)。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中對照組有2例改變治療方案，1例退出，2例失訪；觀察組1例改變治療方案，1例退出，1例失訪，均予以剔除，其余82例均完成治療方案及全程隨訪。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1～2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者基礎疾病情況 例(%)

2.2 治療前后NRS比較 與治療前比較，兩組治療后各時間點NRS均顯著降低(P<0.05)；兩組間各時間點比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后NRS比較 M(P25，P75)分

2.3 治療前后AROM比較 兩組治療前AROM比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組治療后各時間點AROM均顯著升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組在T0、T1、T2時的前屈、外展和后伸內旋評分顯著增高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后AROM比較

2.4 治療前后SRSS比較 與治療前比較，兩組治療后各時間點SRSS均顯著降低(P<0.05)；兩組間各時間點比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后SRSS比較 分

2.5 鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 觀察組在T2和T3時鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者出院后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較例(%)

2.6 出院后兩組患者重復治療率比較 觀察組在T1和T2時重復治療率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者出院后重復治療率比較 例(%)

2.7 治療期間及治療后患者滿意度比較 觀察組在T0、T1和T2時滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組患者滿意度比較 分

3 討論

PFS是臨床上較為常見的肩關節(jié)疾病，好發(fā)于50歲左右人群，病理學研究發(fā)現關節(jié)滑膜的無菌性炎癥導致關節(jié)囊發(fā)生纖維化和關節(jié)腔容積減少，關節(jié)囊緊縮，最終引起肩關節(jié)活動障礙。PFS的臨床癥狀主要為無誘因的進行性肩關節(jié)活動受限和疼痛，嚴重影響患者的日常生活和工作[10]。

針對PFS的保守治療，如口服非甾體類消炎藥、物理治療以及關節(jié)腔注射類固醇激素等，存在療效不佳、癥狀反復、療程長、不良反應多等缺點[11-12]。臨床實踐已證實，肩關節(jié)手法松解術能夠快速改善肩關節(jié)活動范圍，縮短PFS自然病程，具有較好的早期療效。但是，松解術不可避免會造成的關節(jié)周圍軟組織急性損傷，而松解術后恢復的正常活動范圍則需要患者堅持功能鍛煉來維持[13]。本研究在肩關節(jié)松解術前進行超聲引導下肩關節(jié)囊內消炎鎮(zhèn)痛藥物和玻璃酸鈉注射，一方面可以減少松解時軟組織與軟骨間的摩擦，減輕手法松解引起的損傷；另一方面能夠通過復方倍他米松注射液持續(xù)緩解松解術后關節(jié)內炎癥反應，整個研究過程中無一例患者出現肩關節(jié)脫位、肩袖肌群撕裂、臂叢神經損傷等嚴重并發(fā)癥。

PFS患者由于肩關節(jié)長時間活動受限，肩袖肌群以及胸大肌、肱二頭肌等常常發(fā)生攣縮，松解術后康復鍛煉對肩關節(jié)周圍深部肌群的功能和肩關節(jié)穩(wěn)定性的恢復具有重要意義。研究發(fā)現，松解術后早期康復鍛煉不僅可以改善關節(jié)的血液循環(huán)和淋巴回流、促進炎癥的吸收，緩解疼痛和腫脹[14]。鑒于不同患者依從性以及學習能力的差別，患者治療后進行功能鍛煉的效果差距甚大。趙寧建等[14]的研究也表明，功能鍛煉不當是影響手法松解術后療效的重要因素之一，因此筆者通過“肩痛病快速精細化診斷系統”篩選于我科住院行肩關節(jié)松解術的患者，比較指導監(jiān)督管理下的功能鍛煉是否較常規(guī)功能鍛煉指導具有更佳的療效。

本研究結果表明指導監(jiān)督管理下的協助患者進行主動和被動功能鍛煉在短期內具有更好的關節(jié)活動功能, AROM均顯著升高,前屈、外展和后伸內旋評分顯著增高，滿意度顯著提高；盡管在隨訪期間各時間點兩組的疼痛和睡眠質量評分均無顯著差異，但接受指導監(jiān)督下功能鍛煉的患者在短期內關節(jié)活動功能得到更好地改善；觀察組患者術后早期的功能鍛煉均在同一名康復科醫(yī)師的指導和監(jiān)督下完成，能夠保證每一次鍛煉的時間和強度，更好地維持了松解后恢復的關節(jié)活動范圍。同時，在指導鍛煉過程中患者錯誤的鍛煉姿勢能夠得到及時糾正，出院后在科學的運動模式下進行康復鍛煉更為有效地防止肌肉萎縮、增強上肢肌力、增加關節(jié)穩(wěn)定性[15-16]，因此出院后鎮(zhèn)痛藥物使用率和重復治療率明顯降低。

本研究也存在一些局限性：首先，只追蹤隨訪了出院后3個月內患者情況，對于長期療效是否有差異尚不能作出明確結論；其次，本研究試驗設計為非同期對照研究，不同季節(jié)、氣溫等干擾因素可能對研究結果造成一定程度的偏倚。因此，今后進一步研究應增加觀察樣本量，以同期隨機雙盲的研究，更長時間的隨訪，得出更為可靠的結論。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲診斷儀定位關節(jié)腔消炎鎮(zhèn)痛藥物注射治療+斜角肌肌間溝內臂叢麻醉下肩關節(jié)松懈術后進行指導監(jiān)督管理下協助患者進行主動、被動功能鍛煉能夠更好地改善關節(jié)活動范圍，促進患者術后恢復, 值得臨床推廣選用。