黃海曉, 林翠綠, 張麗君

溫州市第七人民醫(yī)院潘橋院區(qū)901病區(qū)(浙江溫州 325000)

近年來，我國精神障礙患者的群體不斷擴大，據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，到2020年中國神經(jīng)精神疾病負擔將占疾病總負擔的20%[1-2]。精神衛(wèi)生問題已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。有流行病學調(diào)查結(jié)果顯示[3]，近年來越來越多的精神障礙患者同時合并一種或以上基礎(chǔ)性疾病，其中高血壓是為常見的合并癥之一。研究指出[4]，合并高血壓患者常會產(chǎn)生更多的情緒反應(yīng)，以及不同程度的抑郁表現(xiàn)，導(dǎo)致患者認知功能下降，加重精神障礙病情，給臨床護理工作帶來極大的困難。而心理因素又會進一步對影響高血壓的發(fā)生發(fā)展，影響精神障礙患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，形成惡性循環(huán)[5]。為探討精神障礙合并高血壓患者的有效護理方法，本研究對收治的精神障礙合并高血壓患者給予手工制作結(jié)合網(wǎng)絡(luò)認知行為療法(cognitive behavioral psychotherapy，CBT)，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1—12月收治的100例精神障礙患者，按照隨機數(shù)字表法隨機分成對照組和觀察組，每組50例。

納入標準：(1)年齡18～70歲，平均(58.87±6.02)歲；(2)所有患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)與《國際疾病分類》第10版(ICD-10)中對精神障礙的診斷標準[6]；(3)所有患者均符合中國高血壓防治指南中對原發(fā)性高血壓診斷標準[7]：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，診斷為高血壓，患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然未達到140 mmHg/90 mmHg，也診斷為高血壓；(4)以往未接受過CBT治療。

排除標準：(1)同時合并軀體殘疾者；(2)處于妊娠期或哺乳期婦女；(3)酒精或藥物依賴者或吸毒史者；(4)無自知力者；(5)研究近期曾進行相關(guān)精神類疾病治療者。

所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。兩組患者在年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 所有患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，并對所有患者予以包括喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮以及奧氮平等第2代抗精神病藥物進行治療，兩組患者在所使用的藥物種類以及劑量相近。對照組患者在予以藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合予以常規(guī)護理干預(yù)治療：包括健康教育、飲食護理、運動護理以及出院指導(dǎo)等常規(guī)護理干預(yù)。

觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上給予手工制定結(jié)合CBT治療，具有治療方法如下：(1)手工制作：由責任護士指導(dǎo)患者做如下手工工藝品：串珠、刺繡、鉆石貼畫。每周訓練3次，于每周二、四、六上午進行，1 h/次，全程在責任護士的指導(dǎo)下進行，在訓練患者的過程中由易到難，教會患者基本的手法和方法，再教會患者看懂圖紙，按照圖紙編織各種手工藝品，最后由患者自創(chuàng)作品。對能獨立完成固定作品及自創(chuàng)作品的患者給予物質(zhì)獎勵，以鼓勵患者積極參加活動。(2)CBT療法：①通過參閱國外CBT治療手冊，并結(jié)合國內(nèi)精神分裂癥認知特點的研究結(jié)果以及預(yù)實驗，編制成CBT操作手冊。同時本研究小組邀請國內(nèi)精神分裂癥CBT知名專家對治療師及神經(jīng)內(nèi)科全體護士進行系統(tǒng)培訓及考核，共培訓4次，2 h/次。培訓內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)化認知行為治療的使用方法，認知行為治療技術(shù)的基本原理和步驟等。對系統(tǒng)培訓考核成績>90分者，方可予以上崗。②組建CBT治療實施團隊，以護士長為隊長，包括1名精神心理科專家、1名護理學院專家、2名主管護師以及6名治療護師共11人。③團隊每位成員分工合作，將神心理科專家與護士長負責共同制定CBT治療微信公眾號模塊內(nèi)容；護理學院專家負責落實CBT方式實施的具體協(xié)調(diào)工作；主管護師主要對公眾號予以維護并收集后臺評價資料；其余護師負責每周1次的CBT治療，向患者講解微信公眾號的相關(guān)內(nèi)容及疾病知識，可采取電話或視頻的方式進行教育，同時及時對患者提出的疑問予以解答，并對患者每周學習的內(nèi)容及使用情況進行確認、監(jiān)督。④所有操作嚴格在CBT操作手冊指導(dǎo)下進行，主要包括針對幻覺、妄想、陰性癥狀及情緒癥狀、藥物依從性及預(yù)防復(fù)發(fā)的技術(shù)。治療中的具體實施，根據(jù)患者的主要問題及需要進行調(diào)整。治療安排：共15次治療，持續(xù)24周。其中前12周為治療期，施行12次治療，后12周為鞏固期，施行3次治療。具體頻率為：前2周，每周2次；第3～8周，每周1次；第9～12周，每2周1次；第13～24周，每4周1次。每次治療時間45～60 min。治療師每周1次同伴督導(dǎo)，2周1次專家督導(dǎo)，由CBT專家針對治療方向、治療過程、可選擇治療技術(shù)的范圍以及案例的解析提出意見與建議。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標 干預(yù)治療后，分別對兩組患者的精神癥狀、認知功能、血壓控制情況、護理滿意度以及生活質(zhì)量進行比較。

1.3.1 精神癥狀評價 采用陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[8]對患者的精神癥狀進行評價,量表共項目30 條，其中陽性癥狀和陰性癥狀各7 條，一般精神病理癥狀 16 條，每個癥狀條目均從無癥狀到極嚴重，按 1～7 級評分，評估精神分裂癥患者癥狀的嚴重程度，分值越高癥狀越嚴重。

1.3.2 認知功能評價 采用精神分裂癥認知功能成套測試共識版量表[9](MATRICS Consensus Cognitive Battery,MCCB)對干預(yù)治療后兩組患者的認知功能進行評價，MCCB量表共包括7個心理維度，10項分測試：(1)語言學習和記憶(言語記憶)；(2)工作記憶，其包括空間廣度以及數(shù)字序列；(3)視覺學習與記憶(視覺記憶)；(4)處理速度， 包括符號編碼、連線測試以及語義流暢性；(5)推理與問題解決能力(迷宮測試)；(6)注意/警覺(持續(xù)操作測試)；(7)社會認知(情緒管理測試)。MCCB各維度得分越高，說明患者的認知功能越好。

1.3.3 患者滿意度評價 問卷由研究者自行設(shè)計而成，分別從病房環(huán)境布置10分，護師與患者溝通15 分，不安全風險評估20分，不安全事件處理措施30分，健康教育內(nèi)容25分。>95分為滿意；90～94 分較滿意；<90分為不滿意。本問卷經(jīng)4位相關(guān)護理專家進行評價，其一致性信度系數(shù)Cronbach′s α為0.896。得分越高，說明患者滿意度越高。

1.3.4 生活質(zhì)量評價 采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQLI)[10]對患者生活質(zhì)量予以評價：共74個條目20個因子，包括物質(zhì)條件、軀體健康、心理健康以及社會功能4個維度。GQLI總得分越高，患者的生活質(zhì)量越高，計算方式為所有條目的總得分按公式換算為百分制即為GQLI的總得分。卡氏評分(KPS)[11]：該生存質(zhì)量問卷的評分標準范圍為0～100分，分別對患者的軀體、情感、社會、認知以及角色功能和總體健康情況等項目進行評分，得分越高，患者擁有越高的生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 患者血壓變化調(diào)查 干預(yù)前兩組患者的收縮壓、舒張壓水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者的收縮壓、舒張壓水平均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且觀察組患者的收縮壓及舒張壓下降水平明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前精神癥狀比較 干預(yù)前，兩組患者陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理得分以及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者各項得分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者的MCCB評分比較 干預(yù)治療前兩組患者的各項測試評分均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。干預(yù)治療后，觀察組的各項認知功能維度MCCB評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表2 兩組患者血壓變化比較

表3 干預(yù)前后兩組患者精神癥狀的比較 分

表4 干預(yù)前兩組患者的MCCB評分比較 分

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組患者的護理滿意度為94.00%，顯著高于對照組患者的護理滿意度70.00%，差異有統(tǒng)計學意義(2=6.095，P=0.014)，見表6。

2.5 兩組患者的生活質(zhì)量比較 干預(yù)后觀察組患者的QOL評分、KPS評分顯著優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表5 干預(yù)后兩組患者的MCCB評分比較 分

表6 兩組患者滿意度比較 例(%)

表7 兩組患兒的生活質(zhì)量比較 分

3 討論

原發(fā)性高血壓是為生理因素和心理因素共同作用的結(jié)果，為誘發(fā)多種心、腦血管疾病的重要因素，可對人體重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能造成不良影響。長期以來高血壓是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[12]。此外，高血壓患者對自身的血壓水平變化值過于敏感，從而容易產(chǎn)生緊張、焦慮甚至抑郁等多種不良情緒，產(chǎn)生的情緒波動又會進一步使血壓升高。高血壓嚴重者患者可表現(xiàn)為意識障礙，誘發(fā)精神障礙，而精神障礙患者因情緒異常、記憶或智能障礙、妄想、癡呆等癥狀的發(fā)生又會誘發(fā)高血壓的發(fā)病[13-14]，故精神障礙合并高血壓的患者越來越多。臨床上對精神障礙合并高血壓的治療主要以采取藥物治療為主，但是許多研究指出，僅藥物治療并不能有效改善患者的心理狀態(tài)及認知能力[15-16]。應(yīng)在對患者予以常規(guī)的藥物治療和飲食治療的基礎(chǔ)上，予以有效的護理干預(yù)措施，加強患者的心理護理和認知治療，才能保證治療工作的順利進行，提高臨床護理效果。

CBT為近年來臨床上常用的精神性疾病新型治療方法，通過將各種行為治療技術(shù)與認知治療技術(shù)相結(jié)合的方式，逐漸替代藥物治療成為主要的精神障礙治療方式[17]。近年來隨著信息技術(shù)和計算機技術(shù)的快速發(fā)展，一個基于網(wǎng)絡(luò)的認知行為療法——CBT，逐漸受到廣大臨床工作者的關(guān)注[18]。CBT通過電腦、手機等多媒體互動方式的交接頁面，高度結(jié)構(gòu)化，清晰地將認知行為療法的基本原則和操作步驟予以表現(xiàn)，包含了家庭作業(yè)、心理教育以及其他輔助內(nèi)程序內(nèi)容，為患者提供相關(guān)的治療信息和技術(shù)，使患者能夠更便捷地獲取各種健康信息，通過多種方式對患者的行為和信念中不良認識予以改變，從而消除患者的不良情緒，達到心理治療目的[19-20]。

精神癥狀是精神障礙合并高血壓的患者最主要的臨床表現(xiàn)，對患者的日常生活產(chǎn)生嚴重影響，生活質(zhì)量低下[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理得分以及總分均較高，這與李佳勛等[22]研究結(jié)果一致。干預(yù)后，兩組患者陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理得分以及總分均降低，且觀察組下降幅度要優(yōu)于對照組，原因可能是兩組患者均給予抗精神病藥物治療，而觀察組同時給予手工制作結(jié)合CBT，提高患者日常生活能力、社交能力及個人興趣[23-24]，有助于改善精神障礙合并高血壓患者的精神癥狀。

精神障礙合并高血壓的患者常表現(xiàn)為認知能力下降，對患者的治療及血壓控制均產(chǎn)生不良影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者MMSE評分均較低，表明兩組患者均存在認知功能障礙，而干預(yù)后，兩組MMSE量表得分均提高，觀察組高于對照組 (P<0.05)。表明手工制作結(jié)合CBT有助于改善精神障礙合并高血壓的患者的認知功能。同時血壓監(jiān)測結(jié)果顯示，在干預(yù)前兩組患者血壓水平均較高，干預(yù)后，兩組患者收縮壓、舒張壓均下降，原因可能為兩者均對癥給予降壓藥治療，干預(yù)后血壓下降，而觀察組下降幅度優(yōu)于對照組，原因可能為手工制作結(jié)合CBT有效改善了患者的日常生活能力，促進了認知功能的提高，服藥依從性得到明顯提升。同時研究結(jié)果顯示，觀察組護理滿意度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，原因可能為在干預(yù)過程中由護理人員與患者以合作的方式組織應(yīng)對卡及手工訓練，讓患者學習一些應(yīng)對問題時的解決策略，鼓勵患者利用家人與朋友的支持，在面對重大問題時及時向家人或朋友求助[25-26]，減少患者的無助感，增強其生活信心，改善患者對自身社會關(guān)系和環(huán)境狀況的認知度[27]，最終提高患者的滿意度。

綜上所述，手工制作結(jié)合CBT可有效控制精神障礙合并高血壓患者的血壓水平，改善精神癥狀，提高認知能力及滿意度，值得推廣和應(yīng)用。