景紅霞, 祝瑜, 武文斌, 鄭光美, 肖彬, 許濤

十堰市人民醫(yī)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 1超聲影像中心， 2腫瘤科(湖北十堰 442000)

臨床上因眩暈癥狀來做頸椎動(dòng)脈彩超的患者較多，診斷大多數(shù)為椎動(dòng)脈供血不足，且患者在頭頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀更明顯。目前國內(nèi)外學(xué)者對椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制及治療方法研究較多，而對椎動(dòng)脈型頸椎病患者椎動(dòng)脈的血流變化特點(diǎn)研究較少，我們在平時(shí)工作過程中檢查椎動(dòng)脈血流參數(shù)時(shí)患者多取仰臥位一次測量，沒有記錄頭頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)后椎動(dòng)脈頻譜變化情況，因此超聲檢查可表現(xiàn)為陰性；我們也發(fā)現(xiàn)一些正常人頭頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)椎動(dòng)脈血流速度也會(huì)減低，卻沒有頭暈癥狀。帶著這些問題本研究觀察了頸性眩暈患者及健康正常人在頭頸部旋轉(zhuǎn)不同角度時(shí)椎動(dòng)脈血流參數(shù)的變化，旨在探討頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)這一單一因素對椎動(dòng)脈血流的影響，提高超聲對椎動(dòng)脈型頸椎病的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9月至2018年12月在我院就診的頸性眩暈患者31例，隨著頭頸的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)患者均出現(xiàn)明顯的眩暈癥狀，頸部恢復(fù)中立位后眩暈癥狀慢慢消失，均排除了耳源性眩暈，而且無需治療的心、腦血管疾病，排除了無名動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈先天發(fā)育異常、椎動(dòng)脈狹窄等影響椎動(dòng)脈血流頻譜改變的其他因素。其中男12例，女19例；年齡40～68歲，平均(53.2±3.6)歲。對照組20例，為健康志愿者，無眩暈癥狀，無需治療的心、腦血管疾病，均排除了無名動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈先天發(fā)育異常、椎動(dòng)脈狹窄等影響椎動(dòng)脈血流頻譜改變的其他因素。其中男7例，女13例；年齡40～65歲，平均(48.6±5.3)歲。兩組間年齡、性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid7和GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，檢查椎動(dòng)脈時(shí)探頭頻率為9 MHz，檢查心臟及鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈時(shí)探頭頻率為3.5 MHz。受檢者平臥位，頸部墊高，先在中立位時(shí)，記錄一側(cè)椎動(dòng)脈頻譜曲線，取樣線與血管長軸小于60°，觀察頻譜形態(tài)，記錄血流參數(shù)PSV、EDV、RI，觀察椎動(dòng)脈走行，再囑受檢者頭頸部旋轉(zhuǎn)至對側(cè)，分別在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)早期(0°～30°)、中期(30°～60°)、后期(60°至旋轉(zhuǎn)極限)時(shí)，記錄同側(cè)椎動(dòng)脈頻譜曲線，取樣線與血管長軸小于60°，觀察頻譜形態(tài)，記錄血流參數(shù)PSV、EDV、RI，觀察椎動(dòng)脈走行。

2 結(jié)果

2.1 兩組在頸部不同角度時(shí)PSV、EDV低于正常范圍的例數(shù)及比較 中立位時(shí)，兩組PSV值均在正常范圍，僅觀察組有2例EDV值低于正常范圍。轉(zhuǎn)頸不同角度后，觀察組PSV、EDV值低于正常范圍的例數(shù)明顯高于對照組。見表1～2。

表1 兩組在頸部不同角度時(shí)PSV低于正常范圍的例數(shù)及比較 例(%)

表2 兩組在頸部不同角度時(shí)EDV低于正常范圍的例數(shù)及比較 例(%)

2.2 兩組在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)不同角度時(shí)血流參數(shù)比較 中立位時(shí)，觀察組椎動(dòng)脈血流低于對照組(P<0.05)，與自身中立位時(shí)血流作對照，對照組向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)到45°時(shí)同側(cè)椎動(dòng)脈血流開始有較明顯下降(P<0.05)，觀察組向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸到30°時(shí)同側(cè)椎動(dòng)脈血流開始有較明顯下降(P<0.05)。見圖1～4、表3。觀察組下降幅度為0.26±0.05，對照組下降幅度為0.21±0.04，觀察組較對照組血流下降幅度更明顯(P<0.05)。椎動(dòng)脈走行迂曲觀察組26例，對照組8例。

圖1 對照組中立位椎動(dòng)脈頻譜多普勒顯像

圖2 對照組轉(zhuǎn)頸45°椎動(dòng)脈頻譜多普勒顯像

圖3 觀察組中立位椎動(dòng)脈頻譜多普勒顯像

圖4 觀察組轉(zhuǎn)頸30°椎動(dòng)脈頻譜多普勒顯像

表3 兩組在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中立位、早期、中期、后期時(shí)血流參數(shù)比較

3 討論

目前國內(nèi)診斷頸性眩暈至少應(yīng)有以下特征：(1)頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；(2)頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后；(3)部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性；(4)頸椎影像學(xué)異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等；(5)多有頸部外傷史；(6)排除了其他原因[1]。國外學(xué)者也強(qiáng)調(diào)在排除了其他可能的頭暈原因以后才能診斷頸源性頭暈[2]。

頸性眩暈多由椎基底動(dòng)脈供血不足引起，各國學(xué)者通過基礎(chǔ)和臨床研究提出了大量學(xué)說，包括體液學(xué)說、機(jī)械性壓迫學(xué)說、血液流變學(xué)說、頸交感神經(jīng)學(xué)說[3]，以及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)激活學(xué)說[4]等。其中研究較多的是機(jī)械性壓迫學(xué)說和神經(jīng)體液學(xué)說，多位中外學(xué)者認(rèn)為椎動(dòng)脈于C1-2段存在著旋轉(zhuǎn)性受壓，Selecki用尸體解剖證明，當(dāng)頭部旋轉(zhuǎn)30°時(shí)，在C1橫突孔處，能看到對側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)生扭結(jié)和伸縮，當(dāng)頭部旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，這種變化更為明顯。在正常情況下，頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，一側(cè)椎動(dòng)脈受到壓迫，如果雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育完好且無狹窄時(shí)，即使一側(cè)椎動(dòng)脈受壓，對側(cè)椎動(dòng)脈代償性供血，不一定產(chǎn)生癥狀。當(dāng)異常椎動(dòng)脈已經(jīng)狹窄或存在發(fā)育不良、受壓、過度迂曲、阻塞等病變時(shí)，頭部旋轉(zhuǎn)壓迫另一側(cè)主要供血椎動(dòng)脈，減少椎基底動(dòng)脈區(qū)域的血液供給，則容易引起椎基底動(dòng)脈缺血癥狀[5]。同時(shí)，頸椎的退變和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)使頸部交感神經(jīng)纖維受刺激和壓迫，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足，而且程度和持續(xù)時(shí)間較長，這也是產(chǎn)生頸性眩暈臨床癥狀的重要原因[6]。眩暈癥狀的產(chǎn)生首先是由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流下降，導(dǎo)致支配前庭周圍器官的內(nèi)聽動(dòng)脈缺血，引發(fā)周圍性頭暈；其次小腦后下動(dòng)脈缺血，引發(fā)前庭神經(jīng)核缺血，出現(xiàn)中樞性頭暈[7-10]。部分患者在轉(zhuǎn)頸較快時(shí)眩暈癥狀明顯，考慮快速轉(zhuǎn)頸時(shí)，椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生急劇變化，而對側(cè)椎動(dòng)脈不能即時(shí)代償[11]。針對頸性眩暈發(fā)病機(jī)制中的機(jī)械性壓迫學(xué)說及神經(jīng)體液學(xué)說，部分學(xué)者采用旋提牽引加頸部交感神經(jīng)節(jié)按摩手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病取得了滿意的臨床治療效果[12-13]。

無論上述哪種學(xué)說最終均是引起椎動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致頸性眩暈的發(fā)生，鑒于這一點(diǎn)，本研究重點(diǎn)在于研究頸性眩暈患者椎動(dòng)脈的血流變化特點(diǎn)。由于椎動(dòng)脈位置深在，尤其肥胖及老年患者二維圖像不如頸動(dòng)脈清晰，部分患者只能獲得椎動(dòng)脈的頻譜多普勒信息，這就要求我們熟練掌握不同因素對椎動(dòng)脈血流頻譜的影響。筆者在平時(shí)工作過程中碰到頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)椎動(dòng)脈的頻譜變化包括：血流速度減低、血流收縮期切跡加深、血流一過性消失，其中大部分人表現(xiàn)為血流速度減低。收縮期切跡加深常見于鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄導(dǎo)致的隱匿性盜血，除此之外，李剛等[14]報(bào)道無名動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈開口處狹窄、椎動(dòng)脈發(fā)育細(xì)、椎動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端側(cè)枝供血等也可出現(xiàn)收縮期切跡加深，頸性眩暈患者當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向血管同側(cè)時(shí)，增生的鉤椎關(guān)節(jié)骨贅將嚴(yán)重壓迫該側(cè)C1-2段，該處椎動(dòng)脈受壓或痙攣，致管腔明顯狹窄，血流流速減低，遠(yuǎn)段出現(xiàn)收縮期切跡加深，此類患者要詳細(xì)詢問病史，對患者進(jìn)行全面檢查，排除無名動(dòng)脈狹窄、鎖骨下動(dòng)脈起始端狹窄、椎動(dòng)脈開口處狹窄及椎動(dòng)脈閉塞等原因，以免發(fā)生誤診。此外，筆者遇見過1例頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°，同側(cè)椎動(dòng)脈血流信號(hào)一過性消失患者，為一中年女性患者，考慮到該患者的年齡以及頸動(dòng)脈未見斑塊，椎動(dòng)脈閉塞的可能性小，囑患者頸部回到中立位再次測量，同側(cè)椎動(dòng)脈血流信號(hào)恢復(fù)到正常，從中筆者體會(huì)到雖然椎動(dòng)脈位置深二維顯示不清晰，但可以結(jié)合頸動(dòng)脈二維圖像進(jìn)行初步判斷，其次觀察頸部不同體位時(shí)椎動(dòng)脈的血流情況非常重要，切不可隨意下椎動(dòng)脈閉塞的診斷。

本文選取研究對象均為轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈血流速度減低的頸性眩暈患者及無癥狀的健康志愿者。本研究中所有椎動(dòng)脈流速均測量為近顱內(nèi)段， C1-2段血流變化還有待進(jìn)一步探討。分別記錄中立位和頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)早期(0°～30°)、中期(30°～60°)、后期(60°至旋轉(zhuǎn)極限)時(shí)同側(cè)椎動(dòng)脈頻譜的變化。頸部在中立位時(shí)，觀察組椎動(dòng)脈血流速度已低于對照組(P<0.05)。與自身中立位時(shí)血流作對照，觀察組向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸到30°時(shí)同側(cè)椎動(dòng)脈血流速度開始有較明顯下降(P<0.05)，而對照組向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)到45°時(shí)同側(cè)椎動(dòng)脈血流速度才開始有較明顯下降，而且觀察組較對照組血流下降幅度更明顯(P<0.05)。所以頸性眩暈患者頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)椎動(dòng)脈血流速度下降時(shí)間要早，下降幅度更加明顯。正常椎動(dòng)脈為低阻力頻譜，收縮期上升支緩慢，雙峰有小切跡，收縮期峰值流速大于30 cm/s，舒張期峰值流速大于10 cm/s[15]。本研究中統(tǒng)計(jì)了兩組在不同體位時(shí)PSV、EDV值低于正常范圍的例數(shù)，中立位時(shí)，兩組PSV值均在正常范圍，僅觀察組有2例EDV值低于正常范圍。轉(zhuǎn)頸不同角度后，觀察組PSV、EDV值低于正常范圍的例數(shù)明顯高于對照組。觀察組轉(zhuǎn)頸30°后，同側(cè)椎動(dòng)脈血流速度開始有較明顯下降，下降后的PSV(29.60±1.61)、EDV(6.92±1.02)值均低于正常范圍，對照組轉(zhuǎn)頸45°后，同側(cè)椎動(dòng)脈血流速度開始有較明顯下降，下降后的PSV(41.92±3.44)、EDV(11.59±1.37)值仍在正常范圍內(nèi)。椎動(dòng)脈血流速度下降幅度大，且持續(xù)低于正常范圍，而對側(cè)椎動(dòng)脈不能即時(shí)代償，這也是頸性眩暈患者眩暈多在頸部活動(dòng)后發(fā)作或者癥狀加重或癥狀持續(xù)的主要原因之一。正常對照組頸部旋轉(zhuǎn)后椎動(dòng)脈血流速度也有下降，但是下降幅度低，下降后的PSV、EDV值仍在正常范圍內(nèi)，加上對側(cè)椎動(dòng)脈的代償，臨床上不會(huì)出現(xiàn)眩暈的癥狀。椎動(dòng)脈走行迂曲在頸性眩暈患者中更常見。本研究沒有觀察頸部旋轉(zhuǎn)對椎動(dòng)脈內(nèi)徑的影響，但是有報(bào)道頸部旋轉(zhuǎn)對椎動(dòng)脈直徑無明顯影響，可引起對側(cè)椎動(dòng)脈牽拉變直[16]。

頸部旋轉(zhuǎn)體位可以引起椎基底動(dòng)脈供血不足，或者癥狀加重，所以常規(guī)體位超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果陰性的患者，并不能排除頭暈不是頸椎病引起，通過觀察頸部旋轉(zhuǎn)前后的椎動(dòng)脈的血流變化，可以發(fā)現(xiàn)該類患者血流動(dòng)力學(xué)的陽性改變，可以明顯提高超聲對頸性眩暈疾病的檢出率。臨床工作中檢查椎動(dòng)脈血流速度時(shí)，如果出現(xiàn)與臨床癥狀不相符時(shí)，操作者要在頸部不同體位時(shí)多次測量，并注意探頭局部的壓迫力量不能太大，特別是局部脂肪組織較少者。在頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，探頭的位置要固定，以免影響檢測結(jié)果，注意Doppler取樣的角度、夾角的大小都將影響血流速度。