馬菲, 李斐, 李雪娟
鄭州市第七人民醫(yī)院耳鼻喉科(河南鄭州 450000)
慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)是臨床耳鼻喉科常見(jiàn)疾病類型,可導(dǎo)致頭暈、流涕、鼻塞、嗅覺(jué)功能障礙等臨床癥狀,相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明,CRSwNP患者出現(xiàn)嗅覺(jué)功能障礙的發(fā)生率高達(dá)66%左右,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)操作簡(jiǎn)便,但術(shù)中創(chuàng)傷較大,極易導(dǎo)致鼻竇引流通氣口處理不當(dāng),從而影響臨床療效。近年來(lái),隨著微創(chuàng)外科醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,鼻內(nèi)鏡因創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)成為鼻竇炎相關(guān)病變主流術(shù)式[3]。但目前關(guān)于術(shù)中對(duì)中鼻甲的處理尚未達(dá)成一致觀點(diǎn),主要分為中鼻甲成形術(shù)與中鼻甲部分切除術(shù)[4]。有文獻(xiàn)指出,鼻內(nèi)鏡中鼻甲成形
術(shù)具有良好療效,還可保留中鼻甲骨性框架結(jié)構(gòu),有利于維持中鼻甲穩(wěn)定性,改善預(yù)后[5]?;诖?,本研究嘗試分析鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)對(duì)CRSwNP患者鼻腔功能及炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響,旨在為臨床提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取我院2017年6月至2019年8月收治的CRSwNP患者117例作為研究對(duì)象,根據(jù)電腦生成的隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(59例)、對(duì)照組(58例)。兩組年齡、性別、病程、疾病嚴(yán)重程度、合并哮喘等一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
表1 兩組一般資料比較
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻腔內(nèi)存在蒼白息肉樣新生物;CT檢查顯示鼻甲伴有不同程度病變;且符合《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》CRSwNP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];??诜中途鶎儆?型息肉;均具備手術(shù)指征;患者及家屬均知情本研究,自愿簽訂知情承諾書(shū)。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有顱內(nèi)占位性病變而致嗅覺(jué)異?;蛳忍煨允嵴?;既往存在鼻部手術(shù)史者;合并嚴(yán)重自身免疫性疾病者;伴有顱腦部手術(shù)史、頭部外傷史者;存在手術(shù)禁忌者;妊娠期、哺乳期女性;心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能異常者;臨床資料缺失者。
1.3 方法
1.3.1 觀察組 采取鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù),患者均取平臥位,全身麻醉,術(shù)前采用鼻竇CT明確病變范圍,利用麻黃堿棉片(1%)收縮中鼻甲、下鼻甲、鼻道、嗅裂等組織,在鼻內(nèi)鏡輔助下將鉤突切除,開(kāi)放篩泡,擴(kuò)大至上額竇,促使病變鼻竇充分顯露,清除鼻竇息肉病變區(qū)域,擴(kuò)大粘連與鼻塞部位,至正常形態(tài),于中甲鼻縱行切開(kāi),將息肉病變切除,若患者中鼻甲下緣低于下鼻甲附著緣,則需處理下緣,確保下鼻甲附著緣與下緣保持平齊,摘除中鼻道息肉。
1.3.2 對(duì)照組 采取鼻內(nèi)鏡中鼻甲部分切除術(shù),患者體位、麻醉方法同觀察組,于鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔結(jié)構(gòu),確定病變部位,完全咬除中鼻甲息肉,切除鉤突,開(kāi)放額竇口,清除內(nèi)部膿液,切除鄰近病變組織,若患者中鼻甲無(wú)法保留,則需完全咬除中鼻甲息肉及中鼻甲組織,僅保留其根部。兩組手術(shù)操作完畢后均采用膨脹海綿填塞止血,術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療,術(shù)后3 d將海綿取出,清洗術(shù)腔,局部激素噴鼻,術(shù)后14 d在鼻內(nèi)鏡輔助下清除鼻腔內(nèi)分泌物及血痂。
1.3.3 檢測(cè)方法 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用鼻內(nèi)鏡檢查采集鼻黏膜標(biāo)本,采用生理鹽水清洗3~5次,保存于-80℃條件下,待檢。于標(biāo)本中加入RIPA裂解液,充分研磨,將研磨后的組織懸液放于離心機(jī)中,在4℃條件下離心,1 500 r/min,20 min,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-5(IL-5)、人軟骨糖蛋白-39(YKL-40)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)水平。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 流膿涕、鼻塞、咳嗽、頭暈等臨床癥狀完全消失,鼻內(nèi)鏡檢查顯示竇腔黏膜呈現(xiàn)上皮化,未見(jiàn)膿性分泌物,竇口完全開(kāi)放為顯效;流膿涕、鼻塞、咳嗽、頭暈等臨床癥狀明顯減輕,鼻內(nèi)鏡檢查顯示竇腔黏膜愈合完整,可見(jiàn)肉芽組織形成,伴有少量膿性分泌物,竇口開(kāi)放良好為有效;流膿涕、鼻塞、咳嗽、頭暈等臨床癥狀無(wú)明顯改善,鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻腔粘連、竇口閉鎖、息肉形成、膿性分泌物較多為無(wú)效??傆行?顯效率+有效率。
1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月癥狀改善情況,主要包括流膿涕、鼻塞、咳嗽、頭暈,總分10分,≤3分為輕度,4~7分為中度,>7分為重度,分值越高,提示癥狀越嚴(yán)重。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月鼻腔功能,采用鼻聲反射儀、前鼻壓測(cè)量器測(cè)定鼻腔容積(NCV)、鼻腔最小橫截面積(NMCA)、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離(DCAN)、氣道阻力。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月嗅覺(jué)功能、鼻黏膜形態(tài),其中嗅覺(jué)功能采用T&T標(biāo)準(zhǔn)試嗅法判定,分值越低,提示嗅覺(jué)功能越好;鼻黏膜形態(tài)采用Lund-Kennedy評(píng)分判定,包括水腫、鼻漏、結(jié)痂、息肉、瘢痕改善情況,每項(xiàng)內(nèi)容0~3分,分?jǐn)?shù)越低,提示鼻黏膜形態(tài)越好。(5)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月鼻黏膜炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)IL-5、YKL-40、TGF-β1水平。(6)隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):顯效、有效患者出現(xiàn)流膿涕、鼻塞、咳嗽、頭暈等臨床癥狀,且鼻內(nèi)鏡檢查顯示可見(jiàn)息肉形成。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用表示,行t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表2 兩組臨床療效比較 例(%)
2.2 癥狀改善情況 術(shù)前,兩組流膿涕、鼻塞、咳嗽、頭暈評(píng)分相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,觀察組流膿涕、鼻塞、咳嗽、頭暈評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組癥狀改善情況比較 分
2.3 鼻腔功能 術(shù)前,兩組NCV、NMCA、DCAN、氣道阻力相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,觀察組NCV、NMCA高于對(duì)照組,DCAN、氣道阻力低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。
2.4 嗅覺(jué)功能、鼻黏膜形態(tài) 術(shù)前,兩組嗅覺(jué)功能、Lund-Kennedy評(píng)分相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,觀察組嗅覺(jué)功能、Lund-Kennedy評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。
2.5 炎性應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前,兩組鼻黏膜IL-5、YKL-40、TGF-β1相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,觀察組鼻黏膜IL-5、YKL-40、TGF-β1低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表6。
2.6 復(fù)發(fā)率 隨訪6個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%(4/56),對(duì)照組復(fù)發(fā)率為4.35%(2/46)。兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.030,P=0.862)。
表4 兩組鼻腔功能比較
表5 兩組嗅覺(jué)功能、鼻黏膜形態(tài)比較 分
表6 兩組炎性應(yīng)激反應(yīng)比較
鼻內(nèi)鏡手術(shù)主要是在鼻內(nèi)鏡可視攝像系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)前鼻孔進(jìn)入鼻腔深處,可達(dá)到精確切除病變組織的目的[7-8]。有報(bào)道指出,與傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)相比,鼻內(nèi)鏡手術(shù)可有效放大并清晰顯示鼻腔及鼻竇結(jié)構(gòu),為手術(shù)操作提供更清晰視野,不僅能精確切除病變組織,還能最大限度保留正常鼻腔結(jié)構(gòu),有利于術(shù)后快速康復(fù)[9]。同時(shí),鼻內(nèi)鏡手術(shù)可直接到達(dá)病灶,擴(kuò)大鼻竇口,從而順利清除竇內(nèi)真菌團(tuán)塊,改善局部引流,加快鼻竇生理功能恢復(fù)[10]。但關(guān)于CRSwNP患者的鼻內(nèi)鏡術(shù)中是否保留中鼻甲仍存在爭(zhēng)議[11]。因此,中鼻甲處理方法成為臨床重要研究方向。
中鼻甲位于鼻腔外側(cè)壁,是鼻內(nèi)鏡手術(shù)重要解剖標(biāo)志之一,主要作用是維持鼻竇正常生理功能,若術(shù)中對(duì)泡狀中鼻甲、中鼻甲嚴(yán)重息肉樣變等病變處理不當(dāng),則會(huì)造成中鼻甲外移,降低鼻腔結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,引發(fā)中鼻道引流不暢等并發(fā)癥,故需予以重視[12]。中鼻甲部分切除術(shù)是既往CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)常用處理方法,通過(guò)切除部分中鼻甲組織增加鼻腔寬度,能減少組織粘連,從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。而季立等[14]觀點(diǎn)認(rèn)為,鼻內(nèi)鏡術(shù)中保留中鼻甲基板水平骨性框架結(jié)構(gòu),有利于保障、維持中鼻甲穩(wěn)定性,減少中鼻甲外移概率,為改善預(yù)后創(chuàng)造有利條件。俞琳琳等[15]研究也表明,中鼻甲成形術(shù)可有效避免生成術(shù)腔肉芽,加快鼻腔生理功能恢復(fù)。在上述研究基礎(chǔ)上,本研究嘗試分析鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)治療CRSwNP患者的效果,數(shù)據(jù)證實(shí),觀察組療效、臨床癥狀、鼻腔功能、嗅覺(jué)功能及鼻黏膜形態(tài)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。分析原因,主要在于以下幾點(diǎn):(1)鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)切除中鼻甲外側(cè)病變黏膜,可緩解局部粘連,擴(kuò)張中鼻道,也能加快新中鼻甲生成,有利于及早解除鼻腔內(nèi)機(jī)械性阻塞,促進(jìn)鼻腔、竇口引流與通氣,從而緩解臨床癥狀,改善鼻腔功能;(2)該術(shù)式可在重建鼻腔鼻竇通氣引流基礎(chǔ)上,防止嗅神經(jīng)上皮細(xì)胞損傷,有助于改善嗅覺(jué)功能;(3)術(shù)中鼻黏膜覆蓋雙側(cè)中鼻甲,避免骨質(zhì)裸漏,能預(yù)防篩竇術(shù)腔鼻塞、竇腔容積縮小,從而降低鼻氣道阻力,且保留嗅區(qū)黏膜完整性,可改善鼻黏膜形態(tài),還能進(jìn)一步強(qiáng)化嗅覺(jué)功能[16-17]。因此,鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)可取得顯著療效,明顯減輕臨床癥狀,改善鼻腔功能、嗅覺(jué)功能及鼻黏膜形態(tài)。
目前,臨床尚未完全明確CRSwNP發(fā)病機(jī)制,但普遍認(rèn)為與致病菌感染有關(guān),可刺激炎性細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì),形成炎性應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)病情進(jìn)展[18]。IL-5屬于選擇性激活劑、趨化劑,可刺激生成嗜酸粒細(xì)胞,增加其生物活性,延長(zhǎng)其存活時(shí)間,參與鼻竇炎性病變發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程[19]。TGF-β1是一種炎性因子,具有調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞活性、加快杯狀細(xì)胞分泌黏液、加重炎癥反應(yīng)等作用[20]。YKL-40是新型炎癥標(biāo)志物,在免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)中均具有重要調(diào)控作用[21]。為此,本研究初次分析鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)對(duì)CRSwNP患者炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響,結(jié)果表明,觀察組術(shù)后鼻黏膜IL-5、YKL-40、TGF-β1低于對(duì)照組,說(shuō)明該術(shù)式可明顯減輕鼻黏膜炎性應(yīng)激反應(yīng)程度。推測(cè)原因,可能是由于鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)盡最大限度保留非息肉樣病變鼻黏膜及周?chē)=M織,從而減少手術(shù)創(chuàng)傷,且術(shù)中可精準(zhǔn)切除息肉病變組織,進(jìn)而減輕或消除病變周?chē)装Y反應(yīng),最終促使鼻黏膜IL-5、YKL-40、TGF-β1下調(diào)表達(dá)。此外,本研究發(fā)現(xiàn),隨訪6個(gè)月,兩組復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異,提示鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但國(guó)外有研究表明,勉強(qiáng)保留中鼻甲可能造成嗅裂區(qū)黏膜水腫,提高術(shù)后復(fù)發(fā)及二次手術(shù)概率[22]。故臨床實(shí)際應(yīng)用中需考慮患者具體鼻腔病變情況,明確保留中鼻甲安全性,以保障手術(shù)效果。
綜上可知,鼻內(nèi)鏡Messerklinger中鼻甲成形術(shù)治療CRSwNP患者療效顯著,可明顯減輕臨床癥狀,改善鼻腔功能、嗅覺(jué)功能及鼻黏膜形態(tài),還可降低鼻黏膜炎性應(yīng)激反應(yīng)程度,且不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究選取樣本量較少,需作進(jìn)一步分析與探究。