魏麗青, 王永強, 侯學玲

1浙江新安國際醫(yī)院麻醉科(浙江嘉興 314300)； 2中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院檢驗科(河北廊坊 065000)

胸腔鏡手術過程中需要雙肺通氣和單肺通氣之間轉(zhuǎn)換通氣模式，容量監(jiān)測比較困難，支氣管封堵器法肺隔離單肺通氣(one lung ventilation，OLV)技術是一種麻醉通氣管理技術[1]，因其創(chuàng)傷小、插管方便等優(yōu)勢受臨床胸科手術醫(yī)生青睞，可提供良好術野，提高手術成功率。但OLV可致使肺內(nèi)分流增加和動脈血樣分壓下降，嚴重時出現(xiàn)缺氧，而選擇性肺葉隔離通氣(selective lobar collapse，SLC)是一種介于雙肺通氣與單肺通氣之間的通氣模式，不僅提供良好的手術視野，還可明顯降低肺內(nèi)分流[1]，提高單肺通氣時的氧分壓，進而影響機體每搏量變異度(stroke volumevariation，SVV)和術中血氣情況。本次研究旨在分析支氣管封堵器下肺葉隔離在胸腔鏡術中對SVV及低氧血癥的影響，以期探析該技術的安全性及可行性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2018年11月間院內(nèi)收治的82例行胸腔鏡手術合并支氣管封堵管通氣治療的患者，平均年齡(43.53±8.46)歲，男48例、女34例，平均體重(63.77±6.08)kg。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學倫理會同意，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法均分為兩組，A組41例，其中男25例、女16例，平均年齡(42.78±8.28)歲，平均體重(62.65±6.02)kg；B組41例，其中男23例、女18例，平均年齡(44.06±8.52)歲，平均體重(64.12±6.35)kg。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 所有患者為擇期行經(jīng)胸食管下端或賁門手術的患者；根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級標準，患者術前體質(zhì)情況及手術風險評估，均為Ⅰ、Ⅱ級；病歷資料完整的患者[2-3]。

1.3 排除標準 合并嚴重肺部病變(慢性阻塞性肺疾病、肺不張等)的患者；既往存在異常手術麻醉史的患者；氣管插管困難患者；合并心肺功能不全、肝腎功能障礙等基礎疾病的患者。

1.4 方法 所有患者均有同一組經(jīng)術前培訓且臨床經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生進行操作，A組行支氣管封堵器法OLV技術，B組行支氣管封堵器法SLC。

1.4.1 麻醉方法 手術麻醉前30 min，肌內(nèi)注射阿托品0.50 mg，苯巴比妥鈉10 mg。入室后開放外周靜脈通道，監(jiān)測心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)動脈血壓(noninvasive arterial blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)以及血氧飽和度(pulseoxygen saturation，SpO2)，并于局麻下行中心靜脈和左橈動脈穿刺置管，以監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓。再進行麻醉誘導：咪達唑侖0.10 mg/kg，舒芬太尼0.40 μg/kg，異丙酚1.50～2.00 mg/kg，羅庫溴銨1.00 mg/kg，患者均按上述順序依次進行靜脈推注。麻醉誘導后2 min進行氣管插管，經(jīng)患者口插入內(nèi)徑7.50～8.00 mm單腔氣管導管，插管深度約23 cm，根據(jù)患者體重、身高進行個體化選擇，經(jīng)聽診檢查確認氣管導管位置正確后予以固定，并將支氣管封堵器(杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))插入單腔氣管導管內(nèi)，并將其與麻醉機連接，進行雙肺間歇正壓通氣。

1.4.2 通氣方法 通氣前，調(diào)整患者體位，再行纖維支氣管鏡檢查定位。術中均采用定容呼吸模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～20次/min，氧濃度為100%，氧流量為2 L/min，術中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)以維持動脈血二氧化碳分壓(arterial blood pressure of carbon dioxide，PaCO2)正常水平，即35～45 mmHg，A組實施左全肺隔離，術中行右肺單肺通氣，B組實施左下肺葉隔離通氣，術中行右肺+左上肺葉通氣。

1.4.3 肺隔離方法 兩組均采用纖維支氣管鏡引導置入支氣管封堵器，A組：全麻插管后，將支氣管封堵器置于左側(cè)主支氣管，并使封堵器氣囊的上緣位于隆突下緣約5 mm處，調(diào)節(jié)鎖定閥鎖定封堵器。B組：全麻插管后，將支氣管封堵器置于左側(cè)主支氣管，再繼續(xù)向下推進一定深度，使封堵器氣囊的上緣位于左下肺支氣管開口以下約1～2 mm，調(diào)節(jié)鎖定閥鎖定封堵器，待兩組患者改變體位，取側(cè)臥位時，再次用纖維支氣管鏡定位以確保封堵器位置正確。

1.5 觀察內(nèi)容 (1)觀察兩組患者目標肺萎縮程度、手術視野暴露情況：分為優(yōu)、良、差。其中，優(yōu)即目標萎陷側(cè)肺已完全萎陷，且術野暴露好；良即目標萎陷側(cè)肺已基本萎陷，肺內(nèi)殘有部分氣體，肺無通氣，且術野暴露一般；差即目標萎陷側(cè)肺出現(xiàn)部分萎陷或未變化，影響胸腔鏡手術操作。(2)分別記錄兩組患者于平臥位麻醉后雙肺通氣10 min(T1)、患者改變體位至側(cè)臥位再雙肺通氣10 min(T2)、支氣管封堵器肺隔離單肺通氣或選擇性肺葉隔離通氣10 min(T3)、手術結(jié)束前雙肺通氣10 min(T4)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、SVV、心排血量(cardiac output，CO)以及每搏輸出量(strokevolume，SV)。(3)分別抽取兩組患者于麻醉后通氣前(T0)、T1、T2、T3、T4的動靜脈血，以監(jiān)測PaO2、PaCO2水平；通過抽取治療前、后患者肘部外周靜脈血，經(jīng)血氣分析獲得動脈血氧水平(CaO2)、混合靜脈血氧水平(CvO2)、肺毛細血管血氧水平(CcO2)，并根據(jù)公式 Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)計算肺內(nèi)分流率。

1.6 SVV及CO指標測量方法 在機械通氣時，在一個呼吸周期或其他時間段內(nèi)，通過(最大SV-最小SV)/平均SV的計算公式得出SVV；將一帶有多普勒探頭及M型超聲探頭的經(jīng)食管導管經(jīng)口插入食管，根據(jù)顯示屏上的主動脈壁，血流波形及多普勒聲音上下旋轉(zhuǎn)調(diào)整探頭位置直至獲得滿意的信號質(zhì)量，然后使監(jiān)測儀進入測定狀態(tài)后即能顯示CO。

1.7 統(tǒng)計學方法 本研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用2檢驗，正態(tài)分布計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者目標肺萎縮程度和手術視野暴露情況比較 兩組患者目標肺萎縮及手術視野暴露均達到預期目標效果，優(yōu)良率為100.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者目標肺萎縮程度和手術視野暴露情況比較 例(%)

2.2 兩組患者治療期間SBP、DBP、SVV、CO及SV指標水平比較 兩組患者SBP、DBP、CO、SV值在各時間節(jié)點進行組間比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者T3時SBP、DBP值顯著高于本組T1時(P<0.05)；兩組患者SVV值在T1、T2、T3時組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者SVV值在T3、T4時較T1時顯著降低(P<0.05)；B組T4時SVV值顯著高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SBP、DBP、SVV、CO及SV水平比較

2.3 兩組患者肺內(nèi)分流情況和血氣變化情況比較 兩組患者各時間節(jié)點PaCO2水平組間比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者在T1、T2、T3的PaO2水平均較本組T0、T4顯著下降，B組T1、T2、T3的PaO2水平均顯著高于A組(P<0.05)。兩組患者在T1、T2、T3的 Qs/Qt值均較本組T0、T4顯著增加，B組T1、T2、T3的 Qs/Qt值均顯著低于A組(P<0.05)。見表3。

3 討論

胸腔鏡手術治療具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，近年正逐漸廣泛應用于胸科治療[4]。臨床實踐認為，胸腔鏡術中要求術野清晰是手術成功關鍵，通過實施單肺通氣可于術中使術側(cè)肺葉完全萎陷，并是非術側(cè)非保留通氣，進而提供安靜清晰的手術視野[5]。目前，單肺通氣主要借助雙腔支氣管導管，亦或支氣管封堵器堵塞單側(cè)支氣管以達到通氣目的。然而，國外相關研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，插管操作或是氣管導管長時間壓迫，這均可能損傷患者的聲帶與咽喉黏膜等，甚至導致其術后聲帶損傷、聲音嘶啞以及咽喉疼痛等并發(fā)癥，且部分學者[8-9]認為患者術后聲帶損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率與氣管導管大小存在直接聯(lián)系。雙腔支氣管導管是實施肺隔離的傳統(tǒng)方法和常用方法，但也有一些弊端。如：插管后聲音嘶啞和咽喉痛的發(fā)生率通常較高，應用限制與8歲以上患者，對于較小患兒無法使用[10]。支氣管封堵器法相較于雙腔支氣管法具有插管簡便、操作刺激小的優(yōu)勢，可明顯降低聲帶損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，是實現(xiàn)單肺通氣較為安全的方法。而支氣管封堵法又分為選擇性封堵與非選擇性封堵，選擇性封堵保留了較多的肺葉通氣，對氧合指標影響較小[11]，本研究中采用支氣管封堵法選擇性堵塞左下葉支氣管,可以減少肺內(nèi)分流，改善術中及術后氧合。

表3 兩組患者肺內(nèi)分流情況和血氣變化情況比較

本次研究結(jié)果中，兩組患者目標肺萎縮及手術視野暴露均達到預期目標效果，優(yōu)良率為100.00%，這與Pandharikar等[12]研究結(jié)論相符，綜合證實了胸腔鏡手術中實施支氣管封堵器法單肺通氣治療可提供安靜清晰的手術視野以及寬敞的操作空間，進而最大限度地減少手術操作對患者肺實質(zhì)造成的損傷。通過記錄單位時間內(nèi)的每搏量和計算變異程度的方式，將SVV用于反映左心室舒張末容積的大小，在監(jiān)測手術、創(chuàng)傷、心血管功能障礙等危重患者的血容量變化方面作用良好[13]。CO是臨床上了解循環(huán)功能最重要的基本指標之一，可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，常常用于危重病患者和血流動力學不穩(wěn)定者的監(jiān)測以指導患者的治療和觀察病情進展[14-15]。研究結(jié)果顯示，兩組患者SBP、DBP、CO、SV值在各時間節(jié)點無顯著差異，可見無論是OLV還是SLC通氣技術對SBP、DBP、CO以及SV方面影響均無明顯差異。同時，兩組患者SVV值在T1、T2、T3時組間比較也無顯著差異，但兩組患者SVV值在T3、T4時較T1時顯著降低，其中B組T4時SVV值顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義。這說明了胸腔鏡手術中實施支氣管封堵器法單肺通氣可明顯改變通氣/血流比例，增加肺內(nèi)分流率。其中，SLC通氣技術可明顯使通氣肺泡面積及肺體積明顯增加，并在潮氣量相同的情況下，減小通氣側(cè)氣道壓力，促進參與對側(cè)肺的血液氧合，從而降低肺內(nèi)分流量與心臟前負荷程度，有效促動脈血氧分壓逐漸增加，最后可顯著升高患者SVV值。同時，臨床相關研究[17]也證實相較于行OLV通氣時易發(fā)生肺內(nèi)分流，而行SLC通氣則可顯著降低肺內(nèi)分流量，進而能夠提高其機體的每搏量變異度。

根據(jù)手術需要選擇性肺葉隔離已有研究報道[17]，其采用支氣管封堵導管法堵塞左右支氣管的下一級分支支氣管而實施肺葉隔離；術中術側(cè)僅部分肺葉萎縮，術中術側(cè)非萎縮肺葉可行有效通氣。而基層醫(yī)院在行單肺通氣的胸腔鏡術中，借助支氣管封堵器技術可解決因雙腔支氣管出現(xiàn)對位不良，最終導致患者術中出現(xiàn)低氧血癥的問題，并降低對氣管刺激[18-19]。然而，支氣管封堵器法肺隔離單肺通氣時因肺通氣面積減少，導致肺內(nèi)分流大幅度增加，進而引起肺通氣比例失調(diào)等問題，以上情況導致患者術中可能并發(fā)低氧血癥，嚴重影響手術順利進行[20-22]。因此，降低肺內(nèi)分流及提高氧合是降低術中低氧血癥并發(fā)癥率的關鍵。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在T1、T2、T3的PaO2水平均較本組T0、T4顯著下降，這提示單肺通氣過程中相較于麻醉前通氣面積減少，導致肺內(nèi)分流增加，肺通氣比例出現(xiàn)失衡。同時，B組T1、T2、T3的PaO2水平均顯著高于A組，兩組患者在T1、T2、T3的 Qs/Qt值均較本組T0、T4顯著增加，其中，B組T1、T2、T3的 Qs/Qt值均顯著低于A組，說明支氣管封堵器對術中低氧血癥的緩解具有促進作用，尤其是SLC明顯提高了體內(nèi)氧儲備，改善缺氧效果更為顯著。分析原因可能與行支氣管封堵后，患者的氣道峰壓與吸氣平臺壓相較于雙肺通氣時出現(xiàn)明顯下降，促術側(cè)肺血流向非術側(cè)肺流動并再分布，這利于降低肺內(nèi)分流量。SLC通氣技術應用支氣管封堵器堵塞患者雙側(cè)支氣管的下級分支支氣管[23]，以實施選擇性肺葉隔離，保留非萎餡肺葉有效通氣，這相較于OLV通氣技術可明顯增加肺泡換氣面積，降低肺內(nèi)分流，改善術中術后氣體交換，因此可顯著降低術中低氧血癥的發(fā)生率，從而降低術中氣道壓[24]，緩解機械通氣所導致的氣壓傷，這對胸腔鏡手術中肺保護發(fā)揮積極臨床意義。

綜上所述，支氣管封堵器下選擇性肺葉隔離可顯著減少胸腔鏡手術患者的肺內(nèi)分流量，提高氧分壓，減少術中低氧血癥的發(fā)生率，且SVV值高，值得推廣應用。