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        宮腔鏡聯(lián)合中西藥物治療宮頸妊娠兩例并文獻復習

        2020-12-10 15:34:34鄒宇容鄭文蘭文曉敏

        鄒宇容,鄭文蘭,文曉敏

        (1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550002,2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001)

        宮頸妊娠指受精卵種植在宮頸內口以下頸管黏膜內的異位妊娠,發(fā)生率為1/12000~1/2500,占異位妊娠的1%~2%,是婦產科罕見的危急重癥[1]。由于宮頸組織內平滑肌纖維與彈力纖維較少,宮頸可能無法收縮使開放血竇及時關閉,極易造成難治性大出血,部分患者甚至需要切除子宮[2]。本癥臨床癥狀極不典型, ,容易造成誤診,如何早期診斷及治療,降低大出血及子宮切除風險,是臨床的一個難點。我院采用中西藥治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療2例宮頸妊娠,取得滿意效果,報道如下。

        1 臨床資料

        病例一:患者黃XX,39歲。因胚胎移植(IVF-ET)術后33天,陰道出血5天,于2019年08月31日入院。住院號:52047741。5+年前患者因“異位妊娠”行“腹腔鏡下右側輸卵管切開取胚術”;1+年前因“子宮內膜息肉”行“宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術”,術后恢復可。G6P0(人流2次,生化妊娠2次,異位妊娠1次)。末次月經:2019年07月01日?;颊?3天前于外院行IVF-ET術,術后15天測血β-HCG:658 mIU/mL,當時無腹痛及陰道流血等癥;5天前無明顯誘因出現陰道流血,量多,夾血塊,無腹痛、肛門墜脹等不適。婦查:陰道積血,宮頸管膨大,直徑約5 cm,宮口擴張,宮頸口見大小約4 cm×5 cm的囊性包塊,表面粗糙,無活動性出血,子宮稍大,雙附件無異常。血β-HCG水平50707 mIU/mL,孕酮:131.70 nmol/L。B超示:宮頸妊娠,宮頸管內見大小約3.1 cm×1.1 cm孕囊,內見胚芽回聲及原始心管搏動,胚芽長0.48 cm(孕周約6W1d),頸管內顯示豐富的彩色血流及多普勒頻譜。診斷為宮頸妊娠、IVE-EF移植術后。征得患者同意后,給予甲氨蝶呤50 mg(1 mg/kg)妊娠囊局部注射,一次為一療程,米非司酮50 mg po Bid,4天一個療程, 同時予中藥宮外孕II號方加減 內服(方藥組成:丹參10 g、赤芍10 g、醋三棱10 g、醋莪術10 g、天花粉10 g、蜈蚣10 g、全蝎10 g、土鱉蟲10 g、茜草10 g、黃芪10 g、麩炒枳實10 g、炒雞內金10 g、炙甘草3 g)內服,每天一劑。4天后復查婦科B超:宮頸妊娠,胚胎存活,頸管內顯示豐富的彩色血流及多普勒頻譜。再次甲氨蝶呤50 mg孕囊局部注射,4天后復查婦科B超示:胚胎死亡,頸管內血流信號明顯減少。復查肝功、血象無異常。于靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查及清宮術,刮宮前宮頸注射稀釋垂體后葉素6 U,鉗夾出宮頸管內胚胎組織,然后放入宮腔鏡檢查,最后再徹底清宮,再次放入宮腔鏡,確認宮內無殘留結束手術。手術順利,術中出血30 mL,術后予止血、抗感染等治療。術后第2天血β-HCG水平降至3999 mIU/mL,陰道流血10天干凈。

        病例二:患者邱XX,34歲,女性,因停經41天,陰道出血9天2019年10月13日入院,住院號:52053560,末次月經2010年09月02日。9天前因同房后出現少量陰道流血,色暗紅,伴下腹部隱痛。G1P1(平產一次),婦查:陰道暗紅色積血,宮頸變形膨大,宮頸口擴張約5cm,宮頸上唇呈紫藍色,宮頸口見機樣化組織,大小約4 cm×5 cm,宮體稍增大,質軟,無壓痛,雙附件無異常。血β-HCG:194.5 mIU/mL。陰道B超示:子宮內膜回聲不均,內膜厚0.8 cm,宮頸管內可見一混合回聲團,大小約4 cm×3 cm,頸管內見血流信號,入院診斷:宮頸妊娠。給予甲氨蝶呤宮頸局部注射加米非司酮及中藥內服,具體方法同上。4天后復查B超:子宮內膜厚1.0 cm,宮頸管內可見一混合回聲團,大小約3.7 cm×2.2 cm,頸管內未見彩色血流信號。復查肝功、血象無異常,于靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查及清宮術,手術方法同上。手術順利,術中出血10 mL,術后予止血、抗感染等治療。術后第2天復查血β-HCG:5.48 mIU/mL,陰道流血2天干凈。

        2 討 論

        2.1 發(fā)病機制

        隨著輔助生殖技術的廣泛應用及二胎政策的放開, 宮頸妊娠發(fā)病率有上升趨勢,如何預防及早期診斷該病已成為了難題。宮頸妊娠發(fā)病機制可能與以下因素有關:(1)子宮內膜損傷不利于著床,從而受精卵著床于宮頸管粘膜;(2)內分泌失調導致子宮內膜不具備受精卵著床的條件;(3)宮腔形態(tài)改變,受精卵無法種植于宮腔內;(4)受精卵發(fā)育及游走異常;(5)輔助生育技術;(6)其他因素:特異性感染(淋病雙球菌、沙眼衣原體感染),吸煙,陰道沖洗等[3][4]。本文第一例患者為IVF-ET術后,既往有反復多次宮腔操作的病史,可能子宮內膜損傷,不利于胚胎種植,IVF-ET術可能引起子宮收縮,孕囊繼續(xù)下行著床于宮頸管。病例二可能因為胚胎發(fā)育不良有關。

        2.2 診斷

        宮頸妊娠的診斷標準[5]:(1)停經,陰道異常流血而無痙攣性腹痛。(2)婦科檢查發(fā)現在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮;(3)妊娠產物完全在宮頸管內。診斷方法首選超聲檢查,典型的超聲表現為[6]:(1)宮腔內未見妊娠囊。(2)宮頸內可見妊娠囊或混合回聲包塊(部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動);宮頸內口關閉。(3)彩色多普勒顯示宮頸妊娠囊周邊有較豐富高速低阻動脈血流信號。必要時行MRI檢查。我們認為凡有性生活的女性,出現停經、陰道流血;婦科檢查發(fā)現宮頸變形膨大,宮頸口擴張;有上述B超圖像及血HCG升高。即可診斷宮頸妊娠。

        2.3 治療

        目前宮頸妊娠的治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞術、宮腔鏡下或B超下清宮術、子宮全切術等。單純藥物治療或盲目清宮易引起難以控制的大出血, 甚至危及生命;子宮動脈栓塞術雖可減少出血,但可能引起盆腔感染、卵巢早衰。子宮全切術一般不作常規(guī)選擇。從我們的治療來看,甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司及中藥治療,可促進胚胎盡快死亡,隨著胚胎的消亡,宮頸局部血流減少。待胚胎死亡宮頸局部血流基本消失后再行清宮是安全可行的,尤其是聯(lián)合宮腔鏡,更徹底地清除殘留物;加之術中垂體后葉素的應用,能有效減少出血,具有術后恢復時間短的特點。目前甲氨蝶呤(MTX)已成為異位妊娠保守治療的一線藥物,能抑制滋養(yǎng)細胞的增生,使絨毛組織受到破壞,誘導胎盤絨毛膜變性壞死。米非司酮是孕酮受體拮抗劑,可以和孕酮競爭受體,導致黃體發(fā)生溶解、萎縮,從而使胚囊壞死而發(fā)生流產。與MTX有協(xié)同作用。中藥宮外孕II號具活血化瘀消癥之功,鄭文蘭等[7]發(fā)現加味宮外孕Ⅱ號方可使孕鼠滋養(yǎng)葉細胞正常形態(tài)結構破壞,β-HCG分泌減少,局部炎性細胞浸潤, 導致胚胎組織死亡,聯(lián)合米非司酮及MTX治療異位妊娠療效顯著。

        綜上所述,甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司酮及中藥治療治療宮頸妊娠,待胚胎死亡后在宮腔鏡下清宮,極大的降低了病人大出血、子宮切除的風險,費用比較低廉。但MTX屬于抗腫瘤藥,使用中需監(jiān)測肝功和血象,發(fā)現異常及時處理。

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