崔引航，徐東強(qiáng)，謝家誠，姚佳敏，夏琳超，唐梅文

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)常見疾病之一，其病程較長且有癌變風(fēng)險，目前西醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎以抑酸護(hù)胃、根除幽門螺桿菌及補(bǔ)充維生素等對癥支持治療為主。慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)可歸屬與“胃痛病”的范疇，以上腹部疼痛或滿悶不適為臨床表現(xiàn)，故在治療時應(yīng)以理氣和胃止痛為治療大法。疏清健脾方是在柴芍六君子湯中加減化裁而來，其在原有疏肝健脾基礎(chǔ)上增加益肺、補(bǔ)腎及清心的藥物配伍，以達(dá)到五臟同調(diào)治脾胃的中醫(yī)整體觀念。

1 病因病機(jī)

脾胃虛弱型胃痛，以中焦失運為中心發(fā)生的一系列病理表現(xiàn)，脾胃位居中焦，脾主升清，帶動全身清氣上升，胃主通降，促使全身濁氣下降，故說脾胃是人體氣機(jī)升降之樞紐。中焦脾胃虛弱，氣機(jī)樞紐失于開合，則會出現(xiàn)清氣不升，濁氣不降。五臟中，肺氣的宣發(fā)肅降；肝為剛臟需生發(fā)調(diào)暢；心腎相交，需使心火下移，腎水上行，這些都需要中焦脾胃的正常運轉(zhuǎn)。然脾胃虛弱，中焦樞紐運化無力，首先出現(xiàn)的就是全身氣機(jī)的不通，因虛致實，這也是在治則中為什么把理氣放在首位的原因。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃的有效運轉(zhuǎn)，可保證人體各個器官能量的有效供給，心可將脾運化來的水谷精微“奉心化赤”變?yōu)檠?；肝可與脾完成藏血與統(tǒng)血的生理機(jī)能；肺可將精微物質(zhì)上輸頭顱，下達(dá)膀胱，外至皮毛；腎可與脾實現(xiàn)先天與后天相互滋生的重要步驟。后天之本匱乏，則氣血生化乏源，人體就會出現(xiàn)各種虛勞的癥狀，如神疲乏力、四肢倦怠、大便溏薄、胃痛綿綿不休等臨床表現(xiàn)。可見脾胃虛弱對五臟的影響極為廣泛，故在治療脾胃病時，并不能單獨治療某一臟或某兩臟，而是五臟并調(diào)，以達(dá)到脾胃安則五臟和的治療效果。

2 方義分析

疏清健脾方的用意是在治療脾胃病基礎(chǔ)上，達(dá)到五臟同調(diào)的治療效果。用藥組成如下：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯神15 g，山藥15 g，黃芩6 g，連翹9 g，桔梗10 g，柴胡15 g，白芍10 g，澤瀉15 g，麥冬10 g，生甘草9 g。方中黨參用量獨大，主要針對脾胃虛弱的基本病機(jī)以補(bǔ)脾胃之氣。正如《本草正義》中所言：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)，其尤可貴者，健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊[1]”以甘緩補(bǔ)中的方法，健運中州，做到補(bǔ)而不膩。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水。《本草通玄》中記載：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者”?！侗静輩R言》中記載：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除弊，消食除痞之要藥也[2]?！爆F(xiàn)代研究表明，白術(shù)對胃底肌條有較強(qiáng)的興奮作用，還有對胃潰瘍及慢性胃病的防治作用[3]。黨參與白術(shù)共為君藥，健運中焦。茯神、山藥、柴胡、白芍共為臣藥。其中茯神在利水滲濕的基礎(chǔ)上，還能寧心安神。山藥能補(bǔ)脾、養(yǎng)肺、固腎。《本經(jīng)》中言山藥：“主傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中益氣力”?！度杖A子》中言山藥：“助五臟，強(qiáng)筋骨，長安神志”。其在補(bǔ)脾胃的同時可兼顧肺、腎兩臟，以解土不生金，水無以治的病機(jī)。柴胡能疏肝解郁，升舉陽氣，《滇南本草》言其：“味苦，性寒，陰中陽也，入肝、膽二經(jīng)”。土虛木乘，以柴胡緩之。加用白芍可柔肝緩急，補(bǔ)柴胡體陰，而使其用陽，動靜結(jié)合，疏肝理氣，以防木倍克土。佐助以黃芩、澤瀉、連翹、桔梗、麥冬固護(hù)五藏。黃芩清熱解毒，燥濕瀉火。第一，脾胃虛弱，飲食欠佳，納運失司，水谷郁積中焦，日久化熱，因虛致實，予黃芩清中焦之熱。補(bǔ)而不滯。少量連翹以清心中之熱，又可助澤瀉、茯神通利小便。連翹與柴胡配伍，可達(dá)到氣血同治，宣發(fā)郁結(jié)的功效，有助于脾胃斡旋中焦的功能恢復(fù)?？v觀全方，補(bǔ)脾、疏肝、清心、宣肺、益腎于一體，集健中、去濕、清熱、利尿、理氣于一方，圍繞脾胃虛弱所發(fā)展出的一系列病理因素進(jìn)行論治，最終可達(dá)五臟并調(diào)以安脾胃的治療效果。

3 驗 案

患者林某，男，47歲，因“反復(fù)上腹部隱痛3年余，再發(fā)加重2天”來診?；颊咴V：3年前因長期飲食不規(guī)律后，出現(xiàn)胃脘部隱痛，呈陣發(fā)性，無明顯加重及緩解因素，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無口干口苦，無惡寒發(fā)熱。3年期間不間斷服用“雷貝拉唑”，癥狀稍有緩解，但時有反復(fù)，為求系統(tǒng)診治，遂來診?？滔掳Y見：上腹部隱痛，呈陣發(fā)性，飲食稍有不節(jié)或進(jìn)食生冷后加重，近期情緒易急躁，乏力氣短，時有反酸噯氣，口干口苦，腹脹，無腹痛，無惡心嘔吐，無胸悶心慌。納差寐欠佳，大便2～3日一行，溏結(jié)不調(diào)，小便調(diào)。舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎伴糜爛。病理提示：（胃竇）慢性萎縮性胃炎，HP（+）。中醫(yī)診斷：胃脘痛。證屬脾胃虛弱致濕邪郁而化熱。治則以健脾去濕理氣為法，方選疏清健脾方加減，擬方如下：

黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯神15 g，山藥15 g，黃芩6 g，連翹9 g，桔梗10 g，柴胡15 g，白芍10 g，萊菔子10 g，佛手10 g，澤瀉15 g，麥冬10 g，生甘草9 g。10劑，水煎服,，每日1劑，分早晚兩次溫服。囑患者注意調(diào)攝生活起居，規(guī)律進(jìn)食，忌辛辣飲食。

藥后患者訴上腹部疼痛較前發(fā)作減少，口干口苦不顯，納可寐欠佳，大便每日一行，質(zhì)軟，舌紅，舌體不胖大，無齒痕，苔薄黃，脈弦數(shù)。在原方基礎(chǔ)上去萊菔子，加瓦楞子20 g，牡蠣20 g，延胡索10 g，進(jìn)藥14劑。復(fù)診上腹部疼痛癥狀大減，納寐尚可，二便通暢，舌淡紅，舌體不胖大，苔薄黃，脈弦。減瓦楞子、延胡索、佛手三味藥，牡蠣改10 g，進(jìn)藥1月后諸癥皆無。

按：本病患者病程較長，以致脾胃虛弱，脾虛則濕盛，郁而化熱，肝氣乘脾，故有情緒激動，四肢乏力因脾胃虛弱，氣血生化乏源，也因濕濁困阻四肢，故有此癥。此證乃脾胃虛弱后形成五臟病變的典型病案，一診患者脾胃虛弱，未妄加止痛藥物，以求恢復(fù)脾胃功能后，疼痛亦可緩解，也防金石貝殼類藥物損傷脾胃，在原有疏清健脾方上加佛手增加疏肝效果，加萊菔子健胃消食降氣，又可潤腸，以達(dá)健脾、疏肝、清熱、利濕、通便的臨床效果。二診患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，時有上腹部疼痛，寐欠佳，考慮繼續(xù)清熱以安神，故加用瓦楞子、延胡索制酸止痛，牡蠣潛陽安神。脾胃健運，故去萊菔子消食。復(fù)診患者上腹疼痛較前好轉(zhuǎn)，納寐改善，二便通暢，予去瓦楞子、延胡索止痛，牡蠣減至10g，以防有礙脾胃，去佛手，單用柴胡配白芍疏肝理氣。全方圍繞脾胃虛弱，進(jìn)行辯證論治，周全考慮，精準(zhǔn)用藥，效如桴鼓。

4 結(jié) 語

自擬疏清健脾方在治療慢性萎縮性胃炎時考慮五臟同調(diào)，但在臨證之時應(yīng)周全考慮，辯證論治。慢性萎縮性胃炎證型較多，辯證之時有一定困難，然中醫(yī)辯證為治病之根本，只有四診合參，多方論證，才能取得最準(zhǔn)確的病因證型，在疏清健脾方基礎(chǔ)上視病人情況，可加用溫陽散寒、活血化瘀、健胃消食、疏肝理氣、清熱去濕、滋陰潤燥等藥物，達(dá)到治病求本的目的。