趙科科，劉國芳，趙平麗

（1.河南省安陽市眼科醫(yī)院，河南 安陽 455000；2.河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病較常見的微血管并發(fā)癥。我國DR患病率約為24.7%～37.5%［1］。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病視網(wǎng)膜病變最主要的病理變化，由于糖尿病引起的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內(nèi)的細胞外液積聚所致的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積，不及時治療會導致失明［2］。本研究在常規(guī)治療基礎上用通竅明目湯治療DR取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2018年1月至2019年9月安陽市眼科醫(yī)院和駐馬店市中醫(yī)院收治的非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變DME（雙眼患有變DME者僅隨機入選1只），采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組男25例，女20例；年齡35～75歲，平均（54.59±6.18）歲；1型糖尿病10例，2型糖尿病35例；糖尿病病程3～21.1年，平均（9.12±2.23）年；DME分型為局部水腫型34眼，彌漫性水腫型（包括囊樣水腫型）11眼。對照組男26例，女19例；年齡36 ～77歲，平均（55.02±8.56）歲；1型糖尿病9例，2型糖尿病36例；糖尿病病程3～21.22年，平均（9.14±2.32）年；DME分型為局部水腫型33眼，彌漫性水腫型（包括囊樣水腫型）12眼。兩組性別、年齡、糖尿病分型、糖尿病病程、DME分型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照《眼科學》［3］和美國早期治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究組（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）推薦的“臨床有意義的黃斑水腫的診斷標準”［4］制定。①有明確的糖尿病病史；②檢眼鏡下見視網(wǎng)膜黃斑水腫或合并下列病變，微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絮斑；③黃斑中心500μm范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚，光學相干斷層掃描（OCT）示黃斑厚度大于250μm，眼底熒光血管造影（FFA）顯示黃斑區(qū)熒光素滲漏。

中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)眼科學》［5］消渴內(nèi)障中血瘀證診斷標準。癥見視物模糊，眼底可見視網(wǎng)膜黃斑水腫，視網(wǎng)膜滲出、出血，口唇爪甲紫暗，舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦或澀。

納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)診斷符合消渴內(nèi)障中血瘀證［3］；③知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：①FFA檢查出現(xiàn)無灌注區(qū)及新生血管；②其他病變引起的DME；③角膜白斑、嚴重白內(nèi)障、嚴重玻璃體混濁等屈光間質(zhì)病變，影響觀察；④患有嚴重精神類疾病不能配合治療。

2 治療方法

兩組均予以糖尿病飲食，口服降糖藥或胰島素注射控制血糖、降壓、降脂、加強運動訓練，防治相關并發(fā)癥。兩組均給予玻璃體內(nèi)注射曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字號H53021604）0.1mL，注射后以無菌棉簽輕壓，點滴左氧氟沙星滴眼液預防感染?；佳劬吭伦⑸?次，共注射3次。

觀察組加用通竅明目湯。藥用赤芍12g，當歸12g，桃仁12g，川芎6g，紅花12g，麝香0.06g（沖服），三七10g（研末沖服），茯苓30g，澤瀉30g，豬苓15g，刺蒺藜12g，老蔥15g。日1劑，水煎取汁200mL，早、晚2次分服，4周為一療程。

兩組均治療12周后進行療效評價。

3 觀察指標

視力：采用國際標準視力表進行裸眼視力檢查。

黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）：利用德國蔡司Cirrus HDOCT系統(tǒng)檢測測量黃斑中心凹1mm直徑區(qū)域內(nèi)的平均視網(wǎng)膜厚度，測量3次求取均值。

黃斑區(qū)滲漏：采用眼底熒光血管造影（FFA）系統(tǒng)觀察黃斑區(qū)有無滲漏。

玻璃體液TNF-α、sICAM-1水平：采用雙抗體夾心ELISA法，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書要求操作。

用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料率比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

顯效：黃斑局部未見熒光明顯滲漏情況。有效：黃斑局部熒光滲漏有所減少，吸收超過50%。無效：熒光滲漏吸收小于50%。

5 治療結果

兩組治療前后視力和CMT值比較見表1。

表1 兩組治療前后視力和CMT值比較 （±s）

表1 兩組治療前后視力和CMT值比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 視力 CMT（μm） 滲漏眼（例）觀察組 45 治療前 0.26±0.09 424.79±70.76 45治療后 0.98±0.11*△ 220.79±43.73*△ 0*△對照組 45 治療前 0.27±0.06 419.81±60.94 45治療后 0.79±0.12* 205.22±31.82* 6*

兩組治療前后玻璃體液TNF-α、sICAM-1水平比較見表2。

表2 兩組治療前后玻璃體液TNF-α、sICAM-1水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后玻璃體液TNF-α、sICAM-1水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 TNF-α（mPa·s） sICAM-1（mPa·s）觀察組 45 治療前 49.26±10.11 681.92±70.22治療后 23.90± 4.19*△ 361.64±50.45*△對照組 45 治療前 48.24± 9.23 678.91±80.31治療后 30.86± 5.32* 441.85±49.34*

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

糖尿病性黃斑水腫是由于視網(wǎng)膜血管的通透性增加，血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，導致視力喪失［6］。其確切發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為在持續(xù)高血糖狀態(tài)下視網(wǎng)膜缺氧，有毒物質(zhì)和自由基在體內(nèi)聚集，激活了視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞釋放大量炎癥因子，包括TNF-α、sICAM-1等，單核巨噬細胞分泌TNF-α作用于血管內(nèi)皮細胞上的受體，激活NF-κB途徑，使血-視網(wǎng)膜屏障嚴重損傷，視網(wǎng)膜毛細血管細胞凋亡，液體在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)核層和外叢狀層之間積聚，形成黃斑水腫，黃斑形態(tài)改變、滲漏程度和黃斑視網(wǎng)膜厚度之間相互影響［7］。

糖尿病視網(wǎng)膜疾病屬中醫(yī)“內(nèi)障水腫”、“視瞻昏渺”范疇。中醫(yī)認為，消渴多伴有瘀血的病變，消渴日久，傷精耗氣，氣陰虧虛，瘀血阻滯，血瘀水停，血水互結，阻閉目絡，則目無所見?！堆C論》曰“血病而不離乎水”，并謂“血積既久，其水乃成”。血液瘀滯脈道，不能輸送血液運行于目。病機為血瘀水積，玄府壅塞，目系失養(yǎng)，神光衰微［8］。因此，活血化瘀利水是治療DME的主要方法［9］。通竅明目湯由《醫(yī)林改錯》通竅活血湯化裁而來，方中桃仁、紅花、赤芍、三七、川芎活血化瘀，麝香活血、通絡、開竅，刺蒺藜可祛風明目，茯苓、澤瀉、豬苓健脾滲濕利水，老蔥通利血脈并使活血化瘀之藥力上達。諸藥合用，共奏活血化瘀，開竅明目之功［10］。

研究結果顯示，治療后觀察組視力和CMT值均較治療前明顯改善且優(yōu)于對照組，觀察組滲漏眼例數(shù)明顯少于對照組，觀察組玻璃體液中TNF-α、sICAM-1水平均較治療前明顯較低且觀察組玻璃體液中TNF-α、sICAM-1水平較對照組低，觀察組總有效率高于對照組。

綜上所述，通竅明目湯輔治糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫能夠有效改善視網(wǎng)膜視細胞缺血缺氧，降低炎性因子水平，提升視力。