趙娟

（華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢）

0 引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)生率、致殘率和死亡率呈不斷上升趨勢(shì)，占全球疾病性死亡的30%和殘疾的10%[1]。因此確定心功能分期，判定心臟功能是預(yù)防和治療心血管疾病的關(guān)鍵。目前，主要依據(jù)癥狀、體征、影像（胸片）等輔助性檢查結(jié)果來評(píng)價(jià)心功能，存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、操作復(fù)雜、主觀性較強(qiáng)的缺陷[2]。因此，有必要開發(fā)新的、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的心臟功能評(píng)價(jià)體系，以指導(dǎo)臨床診斷和治療。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，不同心功能患者其體內(nèi)免疫細(xì)胞表達(dá)存在差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法2001年1月至2020年5月在華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院心內(nèi)科門診或住院部診斷為心功能減退并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的576 例患者納入研究，根據(jù)NYHA（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)）心功能判定標(biāo)準(zhǔn)[3]分為心功能I 級(jí)164 例、II 例151 例、III級(jí)142 例、IV 級(jí)119 例。收集各患者病例及檢查資料進(jìn)行分析。各心功能分組一般情況見表1。

表1 各心功能分組一般情況比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)( ACC/AHA) 在2005年制定的慢性心力衰竭診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)心臟彩超或其他心功能檢查左心肥大或功能降低；③住院或門診病例及血常規(guī)檢查資料齊全，主訴明確；④醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并備案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、腫瘤或感染類疾病有可能影響免疫細(xì)胞水平者；②難以通過主訴或隨訪獲得心功能準(zhǔn)確分級(jí)者。

1.3 方法

收集576 例患者的病例資料、心臟彩超及血常規(guī)檢查結(jié)果，首先根據(jù)主訴及心臟彩超等客觀檢查結(jié)果判定患者NYHA（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)）心功能分級(jí)，其次將患者白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞及血紅蛋白濃度篩出，比較各組以上免疫細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白濃度差異。

根據(jù)《診斷學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn)：中性粒細(xì)胞正常取值范圍為2～7.7X10X9/L、淋 巴 細(xì) 胞0.4～4.0X10X9/L、單 核 細(xì) 胞0.12～0.8X10X9/L、嗜酸性粒細(xì)胞0.05～0.5X10X9/L、嗜堿性粒細(xì)胞0.00～0.10X10X9/L 及男性血紅蛋白濃度120～160g/L、女性濃度110～150g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則應(yīng)用方差分析分析組間差異，否則采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

四組中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞水平無差異。與I、II、IV 級(jí)心功能組比較，III 級(jí)心功能組患者淋巴細(xì)胞水平顯著較高，P＜0.01。隨著心功能降低，單核細(xì)胞水平有逐漸升高趨勢(shì)；與I、II 級(jí)心功能組比較， IV 級(jí)心功能組患者單核細(xì)胞水平顯著較高，P＜0.01；與III 級(jí)心功能組比較， IV級(jí)心功能組患者單核細(xì)胞水平較高，P＜0.05。血紅蛋白水平來看，各分級(jí)組血紅蛋白水平差異顯著，P＜0.01，II 級(jí)組最高、I 級(jí)組次之、III 級(jí)組和IV 級(jí)組最低。具體見表2。

表2 各組免疫細(xì)胞及血紅蛋白水平比較

3 討論

心功能衰退是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過程，從無癥狀心功能降低到心衰終末期可能要經(jīng)歷數(shù)年甚至數(shù)十年[6]。根據(jù)心功能的狀態(tài)采取氧療、抗炎、溶栓等治療措施，對(duì)于延緩病情進(jìn)展、緩解臨床癥狀至關(guān)重要。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)制定的心功能分級(jí)主要以患者體力活動(dòng)耐受程度和主觀感覺作為評(píng)價(jià)內(nèi)容，缺乏客觀指標(biāo)同時(shí)受患者主觀影響較大[7]。除外心功能分級(jí)，需要其他客觀、可量化的指標(biāo)提示臨床醫(yī)師患者的病情變化和嚴(yán)重程度。心臟造影、多元CT 雖然能夠達(dá)到上述要求，但是存在價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜的特點(diǎn)。

與女性相比，男性罹患心功能減退疾病的幾率更高，約1.3 倍與女性，同時(shí)隨著年齡和病程的增加，心功能愈差[8]。心功能降低，心臟泵血受限，患者往往表現(xiàn)為循環(huán)性缺氧，心功能越差、機(jī)體缺氧嚴(yán)重、指脈氧越低。研究發(fā)現(xiàn)，BMI 指數(shù)與心衰疾病的發(fā)生呈現(xiàn)正相關(guān)，即BMI 越高，心衰的發(fā)生率越高、預(yù)后越差[9]。心功能降低及心衰患者往往表現(xiàn)為體重減少、BMI 降低。心功能降低，回心血量減少，消化系統(tǒng)血液聚集，腸道內(nèi)出血現(xiàn)象較嚴(yán)重，影響了食物消化和吸收，使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)變差，導(dǎo)致BMI 降低[10]。這些都與我們的研究較一致（表1）。

白細(xì)胞即免疫細(xì)胞，一般分為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。中性粒細(xì)胞是數(shù)量最多的免疫細(xì)胞，約占免疫細(xì)胞總數(shù)的60%～70%；中性粒細(xì)胞具趨化作用、吞噬作用和殺菌作用。中性粒細(xì)胞來源于骨髓，具有分葉形或桿狀的核，胞漿內(nèi)含有大量既不嗜堿也不嗜酸的中性細(xì)顆粒。這些顆粒多是溶酶體，內(nèi)含髓過氧化酶、溶菌酶、堿性磷酸酶和酸性水解酶等豐富的酶類，與細(xì)胞的吞噬和消化功能有關(guān)。主要與急性炎癥、組織壞死、溶血性疾病有關(guān)。雖然也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)當(dāng)心功能降低患者并發(fā)抑郁及胃腸道疾病時(shí)中性粒細(xì)胞濃度顯著上升[11]。但是在我們的研究中并未涉及心功能患者兼病問題，可能是四分級(jí)組患者之間中性粒細(xì)胞水平并無差異的原因。

淋巴細(xì)胞是體積最小的白細(xì)胞。其由淋巴器官產(chǎn)生，主要存在于淋巴管中循環(huán)的淋巴液中，是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分，是淋巴系統(tǒng)幾乎全部免疫功能的主要執(zhí)行者。淋巴細(xì)胞是一類具有免疫識(shí)別功能的細(xì)胞系，按其發(fā)生遷移、表面分子和功能的不同，可分為T 淋巴細(xì)胞（又名T 細(xì)胞）、B淋巴細(xì)胞（又名B 細(xì)胞）和自然殺傷(NK)細(xì)胞。隨著心功能的降低患者缺氧表現(xiàn)明顯，缺氧可以通過增加低氧誘導(dǎo)因子水平激活淋巴細(xì)胞增殖，促進(jìn)淋巴細(xì)胞尤其是T 淋巴細(xì)胞增殖，但在缺氧嚴(yán)重時(shí)則導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡顯著[12]。可能與其他白細(xì)胞相比，淋巴細(xì)胞更加不耐受缺氧有關(guān)[13]。隨著心功能降低，淋巴細(xì)胞濃度逐漸升高，III 期達(dá)到頂峰，而在IV 期顯著降低，可能是淋巴細(xì)胞在缺氧時(shí)增殖增加、嚴(yán)重缺氧時(shí)凋亡顯著的結(jié)果。

單核細(xì)胞包括骨髓中的前單核細(xì)胞、外周血中的單核細(xì)胞、以及組織內(nèi)的巨噬細(xì)胞，主要與慢性炎癥、組織壞死、腫瘤等有關(guān)。心功能降低時(shí)、血液循環(huán)功能障礙。如前所述隨著循環(huán)功能降低，心衰患者并發(fā)胃腸道出血、壞死的幾率顯著增加，研究[14]發(fā)現(xiàn)胃腸道慢性出血在心功能降低患者中的發(fā)生率約為0.36%，在心衰患者中則迅速增加到4.4%。胃腸道內(nèi)包括大腸桿菌、鏈球菌等細(xì)菌，細(xì)菌及細(xì)菌代謝產(chǎn)物包括乳酸、吲哚等進(jìn)入血液可以激活免疫細(xì)胞形成慢性炎癥狀態(tài)，而單核細(xì)胞作為慢性炎癥的主要應(yīng)答細(xì)胞其濃度與慢性炎癥持續(xù)時(shí)間及炎癥程度呈現(xiàn)正相關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞主要與變態(tài)反應(yīng)及寄生蟲類疾病有關(guān)。而嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量較少，雖然在本研究各組中水平存在差異，但并沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血紅蛋白由珠蛋白和血紅素組成，主要由骨髓及肝臟生成。本研究中令人感興趣的地方在于在心功能降低的初期（I級(jí)）即有血紅蛋白的降低，但在II 期血紅蛋白有明顯升高，甚至接近正常水平，但在III、IV 級(jí)患者中則顯著降低。心功能降低初期，心輸出量減少、由于腎瘀血和腎小球?yàn)V過率降低等變化導(dǎo)致循環(huán)血量相對(duì)增加，抑制骨髓造血，導(dǎo)致血紅蛋白濃度降低[15]。Tsui AK 等[16]認(rèn)為當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)缺氧狀態(tài)（心功能II 級(jí)患者）時(shí)，低氧誘導(dǎo)因子、一氧化氮等物質(zhì)濃度增加反饋性促進(jìn)骨髓、肝臟生成血紅蛋白，而在缺氧嚴(yán)重時(shí)則會(huì)抑制血紅蛋白生成。以上原因可能解釋了本研究中四組患者之間血紅蛋白濃度的變化因素。

綜上所述，心功能分級(jí)與體內(nèi)免疫細(xì)胞表達(dá)水平存在相關(guān)，隨著心功能的降低，患者淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞水平存在增高趨勢(shì)。而血紅蛋白則在缺氧初期誘發(fā)濃度增加后隨著分級(jí)增加有顯著降低的變化。