馬鑫，王登蘭*，馮凱娣，夏提古麗·斯坎旦爾

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科, 新疆 烏魯木齊）

0 引言

分娩疼痛又稱為產(chǎn)痛，主要是指在分娩過程中由于子宮收縮、宮頸管進(jìn)行性擴(kuò)張、消失及胎先露下降等引起的疼痛感覺，是分娩過程中出現(xiàn)的生理現(xiàn)象之一，但其在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中僅次于燒灼痛[1]，位居第二。據(jù)統(tǒng)計，約有超過半數(shù)甚至高達(dá)90%的產(chǎn)婦在臨產(chǎn)過程中會感受到難以忍受的劇烈疼痛[2]，對產(chǎn)婦生理和心理均造成嚴(yán)重的影響，最終導(dǎo)致各種母嬰不良結(jié)局。因此，對產(chǎn)婦給予安全有效的分娩鎮(zhèn)痛顯得非常重要。各項研究證實硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解甚至消除產(chǎn)婦的疼痛感覺[3]。與此同時，對產(chǎn)程及母嬰的影響也成為廣大產(chǎn)科醫(yī)生及產(chǎn)婦關(guān)注的重點(diǎn)。本研究主要采用自控硬膜外麻醉方式實施分娩鎮(zhèn)痛, 并觀察其對各產(chǎn)程進(jìn)展、縮宮素使用率、分娩方式、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、胎兒及新生兒結(jié)局等情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月在我院生產(chǎn)的200 例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)產(chǎn)婦是否行分娩鎮(zhèn)痛分為觀察組與對照組，每組各100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為足月、單胎頭位、自然臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦臨床資料不全；產(chǎn)婦合并精神類疾病，妊娠期患有嚴(yán)重并發(fā)癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、血液性疾病、心臟病及肝腎功能不全者；有胎兒畸形或發(fā)育異常者；有原發(fā)性宮縮乏力、頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫和羊水異常者；有麻醉禁忌證者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)產(chǎn)婦及其家屬知情同意，并按照相關(guān)規(guī)定簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量（BMI）及新生兒體重等一般臨床資料均衡可比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（天） BMI（kg/m2） 新生兒體重（kg）觀察組 100 26.34±2.689 278.17±6.387 25.76±1.87 3351.80±223.911對照組 100 26.28±2.999 277.86±6.664 26.00±1.76 3396.05±225.309 t--- 0.144 0.336 -0.926 -1.393 P--- 0.886 0.737 0.355 0.165

1.2 研究方法

兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，均建立靜脈通路，予以低流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，并給予血壓、心率、血氧飽和度、心電監(jiān)測及胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。研究組產(chǎn)婦于宮口開至2～3cm 時，助產(chǎn)人員通知麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛手術(shù)。產(chǎn)婦取頭膝屈曲左側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)視野。在宮縮間歇期，麻醉醫(yī)師常規(guī)選擇L3-4 腰椎間隙穿刺，至硬膜外腔后置管，導(dǎo)管向頭側(cè)方向置入4 cm 回抽無血液及腦脊液后固定，給予試驗劑量5 mL(1%鹽酸利多卡因+1:200000 腎上腺素)，觀察5 min 確定無過敏及腰麻現(xiàn)象后，將0.085%羅哌卡因15mL+0.5μg/mL 舒芬太尼0.2mL 注入100mL 鎮(zhèn)痛泵中，背景量10mL/h，自控給藥量5 mL,鎖定時間為30min,麻醉平面控制于T10 以下。產(chǎn)婦宮口開至8～10cm 時暫時停止給藥。胎兒娩出后重新打開鎮(zhèn)痛泵,娩出胎兒后2h 停止給藥并拔除硬膜外導(dǎo)管。對照組采用常規(guī)自然分娩方式，即產(chǎn)程中不給予任何鎮(zhèn)痛藥物，試產(chǎn)過程中助產(chǎn)師需給予產(chǎn)婦一定的鼓勵與安慰。若兩組產(chǎn)婦中有出現(xiàn)宮縮乏力時，經(jīng)檢查排除產(chǎn)道異常后，應(yīng)及時行人工破膜或給予2.5U 縮宮素＋0.9%NS 500mL 緩慢滴注，開始劑量為5 滴/分，每15 分鐘增速2～3滴/分，并根據(jù)宮縮強(qiáng)弱隨時調(diào)整滴速維持有效宮縮。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間：包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間；記錄兩組產(chǎn)婦分娩方式：包括自然分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)；記錄兩組產(chǎn)婦縮宮素使用率、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的情況；記錄兩組胎兒窘迫和新生兒窒息( Apgar 評分≤7 分)的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響情況

觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間較對照組縮短，第二產(chǎn)程較對照組稍延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；第三產(chǎn)程兩組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(±s, min)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(±s, min)

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程觀察組 100 509.73±106.79 55.79±28.15 6.08±3.34 571.53±114.84對照組 100 553.86±107.90 48.48±16.44 6.22±2.51 608.50±112.04 t--- -2.763 2.105 -0.308 -2.188 P--- 0.006 0.037 0.758 0.030

2.2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦使用縮宮素、分娩方式的影響情況

觀察組縮宮素使用率、自然分娩率均高于對照組，而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦使用縮宮素、分娩方式的比較[例(%)]

2.3 分娩鎮(zhèn)痛對母嬰不良反應(yīng)的影響情況

兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、胎兒窘迫和新生兒窒息(Apgar 評分≤7 分)發(fā)生率均無明顯差異(P＞0.05)。見表 4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、尿潴留及胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生情況的比較[例(%)]

3 討論

3.1 分娩疼痛

分娩過程是指從規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出的全過程。絕大多數(shù)產(chǎn)婦在分娩過程中由于子宮收縮、宮頸牽拉、產(chǎn)道擠壓和擴(kuò)張會經(jīng)歷長時間、陣發(fā)性、劇烈的產(chǎn)痛，其中初產(chǎn)婦表現(xiàn)的尤為明顯；90%的產(chǎn)婦在分娩過程中還伴有恐懼、焦慮、高度緊張等不良情緒。產(chǎn)痛可加劇產(chǎn)婦的不良情緒，兩者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。不僅使產(chǎn)婦出現(xiàn)過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥、母兒酸堿平衡失調(diào)；還可引起各種應(yīng)激反應(yīng)，使產(chǎn)婦體內(nèi)腎上腺素、兒茶酚胺、內(nèi)啡肽等激素釋放增加，導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)、產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等[4]；由于無法忍受分娩時的疼痛，產(chǎn)痛也成為了非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的主要原因及產(chǎn)后抑郁的高危因素[5]。因此，實施有效的分娩鎮(zhèn)痛具有重要的臨床意義。目前，國內(nèi)外許多學(xué)者已證實，硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果確切，受到了越來越多的關(guān)注與接納[6,7]，但其對產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響至今仍存在爭議。

3.2 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展的影響

目前，國內(nèi)外關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展的影響尚未達(dá)成專家共識。屠海軍[8]對110 例初產(chǎn)婦產(chǎn)程分析后認(rèn)為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦活躍期時間、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程的平均時間均較非鎮(zhèn)痛組縮短。于芳等[9]研究顯示，觀察組第一產(chǎn)程時間略有縮短，第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時間有所延長。但陳金星等[10]對100 例初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)行分析后認(rèn)為，觀察組第一產(chǎn)程時間明顯少于對照組，而第二、三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間較對照組縮短，考慮為鎮(zhèn)痛效果確切，有效的緩解了孕婦的產(chǎn)痛及不良情緒，使盆底神經(jīng)反射減弱，盆底肌肉松弛,有利于宮口擴(kuò)張；但鎮(zhèn)痛藥物可致子宮收縮持續(xù)時間縮短及間隔時間延長,需通過增加外源性縮宮素以保證產(chǎn)婦正常宮縮,在兩者協(xié)同下使得宮口擴(kuò)張速度加快,進(jìn)而可縮短第一產(chǎn)程時間。在第二產(chǎn)程中，由于施行分娩鎮(zhèn)痛后，孕婦產(chǎn)痛明顯減輕甚至僅有宮縮感，導(dǎo)致缺少疼痛刺激，抑制腹肌、隔肌及盆底肌肉作用，使胎頭下降時對盆底組織的壓迫癥狀不明顯，當(dāng)宮口開全后使產(chǎn)婦主動屏氣的能力減弱，使得胎頭不能順利完成內(nèi)旋轉(zhuǎn),從而延長第二產(chǎn)程，約20min。但根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分制定的《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》，當(dāng)初產(chǎn)婦選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，第二產(chǎn)程延長的定義為超過4 h[11]。故本研究第二產(chǎn)程時間在正常產(chǎn)程范圍內(nèi)?？梢酝ㄟ^采用產(chǎn)婦宮口開至8～10cm 時暫時關(guān)閉硬膜外麻醉，同時應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮等措施，減少分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組總產(chǎn)程時間較對照組縮短，與國內(nèi)學(xué)者徐黎霞[12]研究結(jié)果一致。

3.3 分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響

有研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛可使胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的發(fā)生率增多，使剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率增加[13]。本研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生，且不增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，與文獻(xiàn)報道一致[14]?？紤]為有效的鎮(zhèn)痛明顯緩解了分娩疼痛，產(chǎn)婦身心得到放松，使盆底肌肉松弛，第二產(chǎn)程延長使會陰組織得到充分?jǐn)U張，且產(chǎn)婦在分娩過程中均有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生密切觀察并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，并不會導(dǎo)致胎位異常的發(fā)生率增多。同時，也最大限度地降低了因產(chǎn)婦無法承受劇烈產(chǎn)痛而選擇的無指征剖宮產(chǎn)率，從而提高了自然分娩率。

3.4 分娩鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，影響產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力和軟產(chǎn)道損傷，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使盆底軟組織松弛，不會增加產(chǎn)道的損傷, 而宮縮的影響多可被外源性縮宮素的使用所消除，故分娩鎮(zhèn)痛不增加產(chǎn)后出血量；但分娩鎮(zhèn)痛使用的麻醉藥物可造成肌肉收縮能力減弱，有研究表明，實施分娩鎮(zhèn)痛可增加產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率[15]，所有在我院分娩的產(chǎn)婦在分娩過程中均由助產(chǎn)士督促每2h 排空膀胱1 次，產(chǎn)后2h 監(jiān)督產(chǎn)婦排尿，如有排尿困難的進(jìn)行導(dǎo)尿一次，本研究中僅1 例接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿潴留, 不能說明產(chǎn)后尿潴留與分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)；國內(nèi)外研究認(rèn)為，有效的分娩鎮(zhèn)痛能減輕產(chǎn)婦因疼痛導(dǎo)致的缺氧，從而增加子宮胎盤的血流量，減少胎兒缺氧，有效降低分娩并發(fā)癥[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組的胎兒窘迫及新生兒出生后Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明分娩鎮(zhèn)痛對胎兒及新生兒無不良影響，與謝星等[17]報道一致。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果確切，能夠有效減輕產(chǎn)婦分娩疼痛程度，縮短總產(chǎn)程，降低剖宮差率，從而提高自然分娩率，且不增加母嬰不良并發(fā)癥的發(fā)生，臨床價值顯著，值得推廣。