李玉，張雪茹

（新沂市鐵路醫(yī)院，江蘇 徐州）

0 引言

剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠是臨床婦科較為罕見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，即指剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處有滋養(yǎng)葉細(xì)胞、受精卵種植。其具有較高危害性，因疤痕處纖維組織較多、肌壁薄弱，一旦發(fā)生CSP，產(chǎn)婦妊娠后以及發(fā)生大出血、子宮破裂等高危并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，臨床中對(duì)CSP仍無(wú)統(tǒng)一處理方案；臨床中根據(jù)產(chǎn)婦不同情況，選擇正確的處理方法，對(duì)減少高危并發(fā)癥發(fā)生，挽救患者生命至關(guān)重要[1]。鑒于此，本研究對(duì)我院2017年3月至2018年4月收治的CSP患者80例作為觀察對(duì)象，探究宮腔鏡電切除術(shù)和陰道病灶切除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合CSP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除合并有凝血功能異常者；②肝腎功能不全者；③合并有精神或神經(jīng)疾病史；④不愿配合研究者。

1.1.3 一般資料

隨機(jī)抽選我院2017年3月至2018年4月收治的CSP患者80例，經(jīng)超聲檢查篩入者均確診；所有患者均有不規(guī)則陰道流血、停經(jīng)，部分患者出現(xiàn)下腹疼痛癥狀。按照治療方法的不同，將其分為兩組，即觀察組和對(duì)照組。觀察組40例，平均（32.14±5.51）歲，孕次（3.54±1.31）次。對(duì)照組 40例，平均（32.26±5.36）歲，孕次（3.55±1.32）次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，同時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

入院后，術(shù)前所有患者均進(jìn)行盆腔MRI檢查、陰式彩超（TVS）、血β-HCG檢查，經(jīng)檢查確診為CSP。術(shù)前EVS檢查顯示患者病灶最大直徑2.3～8.6 cm；盆腔MRI檢查顯示病灶肌層厚度約 0.5～2.6 mm，平均（1.20±0.39）mm，TVS檢查顯示病灶位置肌層厚度約1.9～5.2 mm，平均（3.30±0.16）mm，而血β-HCG水平約520～74660 U/L，明顯升高。

1.2.2 手術(shù)方法

術(shù)前給予所有患者肌注20 mg氨甲喋呤，1次/d，持續(xù)用藥3～5 d，用藥第7天執(zhí)行手術(shù)治療；對(duì)照組使用陰道病灶切除術(shù)治療，在臨床治療時(shí)需嚴(yán)格按照陰道病灶切除術(shù)實(shí)施流程和要求進(jìn)行治療。觀察組使用宮腔鏡電切除術(shù)治療。本研究中使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的電視宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)。在術(shù)中使用5%甘露醇溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，在膨?qū)m完成后可在宮腔鏡直視下進(jìn)行電切手術(shù)治療。在電切治療時(shí)，電凝功率為40～50 W，電極功率為60～70 W。在將病灶組織切除后可進(jìn)行電凝止血。兩組在手術(shù)中均需徹底清除病灶。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)觀察兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包括：術(shù)后出血量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等；并進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后1～3月患者子宮下段前壁肌層厚度、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、出血情況對(duì)比

通過(guò)本研究顯示，觀察組住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

表1 觀察組和對(duì)照組的住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量對(duì)比（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組的住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 術(shù)后出血（mL） 術(shù)中出血（mL）對(duì)照組 40 2.61±0.43 51.23±7.64 233.42±100.03觀察組 40 1.82±0.31 41.64±9.05 20.31±6.24 t 9.426 5.121 13.448 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

觀察組和對(duì)照組在手術(shù)治療后的子宮下段前壁肌層厚度、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表 2。

表2 觀察組和對(duì)照組的術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組的術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（±s）

血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）觀察組 40 4.81±0.72 32.03±5.22 21.35±3.72對(duì)照組 40 4.79±0.66 32.18±5.31 21.47±3.69 t 0.130 0.127 0.145 P 0.897 0.899 0.885組別 例數(shù) 子宮下段前壁肌層厚度（mm）月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間（d）

3 討論

CSP是臨床婦產(chǎn)科較為少見的高危病癥，目前臨床對(duì)其病因尚不完全清楚；近年來(lái)，隨著臨床多次人流、剖宮產(chǎn)人數(shù)增多，CSP發(fā)病率不斷升高。CSP病灶位置具有豐富的血運(yùn)、且肌層較為薄弱，產(chǎn)婦分娩過(guò)程中極易出現(xiàn)血管斷裂，發(fā)生大出血，對(duì)產(chǎn)婦生命構(gòu)成威脅。臨床中對(duì)CSP主要依據(jù)影像學(xué)檢查、病史等進(jìn)行診斷，而血β-HCG高低則是判斷CSP治療結(jié)果的重要指標(biāo)[2]。

臨床中，產(chǎn)婦出現(xiàn)CSP必須終止妊娠，迄今其治療方法較多，且無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法。殺滅胚胎使其主要治療原則，其治療方法包括：宮腔鏡切除術(shù)和陰道病灶切除術(shù)等，不同方法療效存在差異；但無(wú)論哪種治療方法，降低風(fēng)險(xiǎn)、提高安全是其共同目標(biāo)[3]。

在以往的治療中，陰道病灶切除術(shù)是最為常見的治療方法。這是因?yàn)樵趯?shí)施陰道病灶切除術(shù)的治療中，能夠?qū)颊叩牟≡钸M(jìn)行徹底清除[4]。尤其是通過(guò)陰道病灶切除術(shù)的方式，更是有著較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，因此也有著較長(zhǎng)的治療經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)颊呷〉梅浅：玫闹委熜Ч?，這對(duì)于患者而言有著重要意義。但仍需注意的是，雖然使用陰道病灶切除術(shù)能夠取得較好效果，但其會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)面，因此在手術(shù)中的出血量相對(duì)較大，也可能會(huì)導(dǎo)致各類不良反應(yīng)和并發(fā)癥，會(huì)對(duì)治療效果和安全性造成影響。

而隨著對(duì)子宮疤痕妊娠研究的不斷深入，微創(chuàng)手術(shù)理念開始得到了較多關(guān)注，宮腔鏡電切術(shù)取得了很好的效果。所謂宮腔鏡電切除術(shù)，其主要概念指的是使用宮腔鏡對(duì)患者病灶進(jìn)行觀察，并通過(guò)操作孔置入電刀，應(yīng)用電刀將患者病灶進(jìn)行切除。相比陰道病灶切除術(shù)，宮腔鏡電切除術(shù)能夠顯著減小創(chuàng)面面積和出血量，同時(shí)使用電刀治療，也能夠避免在切除術(shù)治療中的出血量過(guò)多等缺陷。尤其是電刀在切除中，不會(huì)對(duì)病灶周邊正常組織造成傷害，因此治療效果和治療安全性明顯更高。

本研究也對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的有效處理方法進(jìn)行了分析。通過(guò)本研究顯示，在對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者實(shí)施臨床治療時(shí)，應(yīng)用宮腔鏡電切除術(shù)可取得和陰道病灶切除術(shù)類似的治療效果，其子宮下段前壁肌層厚度、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但宮腔鏡電切除術(shù)的治療安全性更高，其住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量均顯著低于使用陰道病灶切除術(shù)治療的患者。

綜上所述，在對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者的臨床治療中，使用宮腔鏡電切除術(shù)能取得相比常規(guī)經(jīng)陰道切除術(shù)明顯的療效，同時(shí)其安全性明顯更佳，值得推廣使用。