蔣 宵

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

急性肝損傷可迅速發(fā)展為肝衰竭，導(dǎo)致多器官功能衰竭，自然死亡率高達(dá)60%～90%[1]。近年來隨著材料學(xué)、細(xì)胞工程學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,人工肝支持系統(tǒng)已成為治療肝衰竭 不可缺少的有效方法之一。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）治療是快速清除體內(nèi)過高膽紅素和膽汁酸的最有效、最直接方法，能迅速減少和清除肝臟毒性物質(zhì)，阻止病情進(jìn) 一步惡 化，提高救治的成功率[2]?，F(xiàn)將我科2019年7月29日收治的1例肝衰竭患者治療及護(hù)理干預(yù)，該患者預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，32歲，因“納差、乏力，伴身目黃染1周”入院。查體：神志清楚；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mmm，光反射存在，皮膚鞏膜黃染。體溫：38.1℃，心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，HR 150次/分，BP 120/65mmHg，RR 25次/分，SPO2 99%。自述有“肝炎”病史，具體不詳，未行治療，患者血型為:A型RH(D)陰性。腹部平掃CT示：脂肪肝；肝硬化可能；肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)可能,腹盆腔大量積液。腹部增強(qiáng)CT示：肝硬化伴腹腔及胃底賁門周圍靜脈曲張，肝靜脈顯示欠清，脂肪肝，腹盆腔大量積液。入院診斷：急性肝衰竭，乙型肝炎，肝硬化，胃底賁門靜脈曲張，腹腔積液。

1.2 治療經(jīng)過

入室后給予雙重血漿吸附人工肝（DPMAS）治療+CRRT，并予抗感染治療，補(bǔ)充血漿、冷沉淀及凝血酶原復(fù)合物糾正凝血功能紊亂，保護(hù)肝功能、降低膽紅素、吸氧、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、保護(hù)器官功能、補(bǔ)充白蛋白、適當(dāng)利尿，減少腹水生成，營養(yǎng)等綜合治療。入院查乙肝病毒定量明顯增高，加用恩替卡韋抗病毒治療，患者持續(xù)纖維蛋白原偏低，D二聚體升高，給予維生素K1以及氨甲苯酸處理。經(jīng)治療后患者肝酶及膽紅素均有下降，但凝血指標(biāo)異常，白蛋白、纖維蛋白原持續(xù)偏低。后患者出現(xiàn)高熱，更換抗生素為美羅培南。經(jīng)過9天治療后復(fù)查肝功能全套，監(jiān)測肝酶、膽紅素呈下降趨勢，全是無明顯出血傾向。

2 護(hù) 理

2.1 DPMAS的護(hù)理

操作前準(zhǔn)備：選擇良好的血管右股靜脈穿刺并留置雙腔導(dǎo)管，協(xié)助患者保持舒適的體位并妥善固定，預(yù)防管路阻塞、曲折、脫落。檢查儀器的功能，保證正常運(yùn)行。所需要的各種管道裝置完好。預(yù)充測試，認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行各管路連接情況。參數(shù)設(shè)置：治療模式：TPE；血流量：120ml/min；血漿流量：25ml/min；血漿量:4500ml；治療時(shí)間3h。治療過程密切觀察機(jī)器運(yùn)行，如血液流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化。密切觀察濾器情況，血漿顏色，注意有無溶血的發(fā)生。嚴(yán)密觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)及生命體征的變化，注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫，防止管路有無扭曲、受壓、滑脫等，妥善固定。

2.2 用藥護(hù)理

大生化示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶307U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶272U/L，總膽紅素234.2umol/L，直接膽紅素102.6umol/L，間接膽紅素131.6umol/L，患者入室后給予多烯磷脂酰膽堿注射液、思美泰、還原型谷胱甘肽、阿思欣泰保肝、降低膽紅素等藥物治療。因?yàn)镈PMAS具有一定的吸附作用，因此在DPMAS治療期間避免使用針對性治療藥物，以免降低藥物療效。了解藥物的半衰期，合理安排下一次DPMAS時(shí)間。并合理安排2次用藥時(shí)間，防止藥物蓄積。直至患者出院前肝功能全套:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:70.00 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:137.00 U/L、總膽紅素:173.10 umol/L、直接膽紅素:73.20 umol/L、間接膽紅素:99.90 umol/L。提示肝功能指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室危急值的陽性報(bào)告結(jié)果，血漿凝血酶元時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長。及時(shí)給予患者補(bǔ)充冷沉淀、血小板、血漿及人纖維蛋白原、Vitk1等治療，預(yù)防出血。輸入血制品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血原則。及時(shí)復(fù)查凝血常規(guī)，評估輸血療效。

2.3 出血的觀察與預(yù)防

每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查。維持患者血壓維持穩(wěn)定狀態(tài)。密切觀察患者神志、瞳孔；警惕顱內(nèi)出血。觀察痰液性狀，警惕氣道出血。觀察有無腹痛、腹脹、反酸、惡心，每班聽取腸鳴音情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹圍，警惕消化道出血。

2.4 其他護(hù)理及感染的控制

入室后血培養(yǎng)提示：大腸埃希菌，給予頭孢噻肟鈉他唑巴坦抗感染治療，體溫有上升趨勢，后改為美羅培南抗炎治療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測感染指標(biāo)，合理應(yīng)用抗生素。嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)靜脈置管相關(guān)SOP，評估患者自理能力情況，早期拔除尿管。

對于急性肝衰竭的患者應(yīng)用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療將患者體內(nèi)的膽紅素、膽汁酸等毒性物質(zhì)吸附清除，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，以部分替代肝臟功能，給肝細(xì)胞再生和修復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好環(huán)境。護(hù)理人員熟練掌握和實(shí)施DPMAS，密切觀察病情變化，精心護(hù)理與指導(dǎo)，均是治療順利安全的重要保證。