薄磊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

右心功能不全是心臟移植后常見的并發(fā)癥之一， 也是心臟移植圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[1]，有研究[2]顯示，術(shù)后右心功能障礙幾乎占到50%的心臟移植并發(fā)癥和術(shù)后早期死亡人數(shù)的20%。 因此，心臟移植術(shù)后對于右心功能不全的觀察和護(hù)理是護(hù)理工作的重中之重。 我科于2019 年11 月收治1 例行原位心臟移植并發(fā)右心功能不全的患者， 立即啟動(dòng)一系列加強(qiáng)右心功能支持的應(yīng)對治療方案， 采取積極有效的護(hù)理措施。 通過精心護(hù)理，患者痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者女，26 歲，身高 168 cm，體重 46 kg。2019 年11 月26 日以“終末期瓣膜性心臟病，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，人工主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度），肺動(dòng)脈高壓（中度），NYHA 心功能IV 級(jí)，肺淤血”收入我院心胸外科。 患者于2008 年患“支氣管擴(kuò)張”治愈后未發(fā)作。2013 年曾在我院行 “主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”， 術(shù)后恢復(fù)良好?；颊呷朐簳r(shí)查體：口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈輕度怒張，雙下肢輕度水腫。 心前區(qū)無隆起，無抬舉性搏動(dòng)，心界偏大，心律齊，心率60 次/分，無心包摩擦音。超聲心動(dòng)圖示心室內(nèi)徑擴(kuò)大， 右室舒張末期內(nèi)徑（RVDd）25 mm，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）<50%。

1.2 術(shù)前右心導(dǎo)管檢查 檢查結(jié)果示：肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺動(dòng)脈壓（PAP）48/23 mmHg，中心靜脈壓（CVP） 8 mmHg，心排量監(jiān)護(hù)儀提示心排血量（CO）4.3～5.8 L/min，肺血管阻力指數(shù)（PVRI）正常；行硝酸甘油 0.2 ug/（kg·min）泵入，PAP 在 46/24 mmHg 波動(dòng)，0.5 ug/（kg·min）泵入，PAP 在 42/22 mmHg 波動(dòng)， 肺循環(huán)阻力由 2.5 降至1.5 wood。 通過術(shù)前篩查，患者符合行心臟移植的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，患者于入院第2 日在全麻體外循環(huán)下行“同種異體原位心臟移植術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)7 小時(shí)20 分鐘，手術(shù)過程順利。

1.3 患者術(shù)后情況及轉(zhuǎn)歸 術(shù)畢患者入監(jiān)護(hù)室治療。術(shù)后留置心包、縱膈及左右胸腔引流管各1 根，各引流管在位通暢，引流不多。 右鎖骨下留置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測CVP、CO、PAP 等， 左橈動(dòng)脈置管測動(dòng)脈壓（ABP）。予多巴酚丁胺 5 ug/（kg·min）靜脈泵入改善心功能，去甲腎上腺素0.3 ug/（kg·min）靜脈泵入提高血管張力。 心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律，心率 113～118次/分，循環(huán)難以維持，ABP 低至 72/56 mmHg，補(bǔ)液后CVP 升高至 16 mmHg，PAWP 低至 1 mmHg,CO 2.5～3.0 L/min，PAP 36～37/15～16 mmHg，全身血管阻力指數(shù)（SVRI）及PVRI 均高，床邊超聲心動(dòng)圖提示右心擴(kuò)大、右心漲滿，RVDd 24 mm，三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）6 mm。 醫(yī)生判斷患者術(shù)后發(fā)生右心功能不全，予強(qiáng)心、減輕前后負(fù)荷，右心保護(hù)性機(jī)械通氣策略，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，抗排異藥物等治療，于術(shù)后第4日拔除氣管插管，術(shù)后14 日轉(zhuǎn)回普通病房治療。 在后期隨訪中，患者心及肝腎功能恢復(fù)尚可，他克莫司（FK506）濃度穩(wěn)定，于術(shù)后第29 日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察和護(hù)理 術(shù)后常規(guī)觀察患者心率、心律、心電圖、ABP、CVP、 肢體水腫程度、 四肢末梢灌注情況、尿量、電解質(zhì)、引流量、胸片等，每日晨取血檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)及大生化，監(jiān)測肝腎功能，間斷檢測甲狀腺功能，及時(shí)記錄。 患者術(shù)后第4 日血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定；術(shù)后第9 日，患者神志清楚，回答問題正確，但血壓出現(xiàn)特異性表現(xiàn)：右上肢ABP 63/42 mmHg，予測量左上肢無創(chuàng)血壓65/38 mmHg，左下肢無創(chuàng)血壓145/52 mmHg，右下肢無創(chuàng)血壓131/45 mmHg，雙下肢血壓對稱且均比雙上肢血壓高出60 mmHg 左右。 患者無腦及上肢末梢灌注不足的表現(xiàn)， 實(shí)屬罕見，可能與服用抗排異藥物有關(guān)。 遵醫(yī)囑每4 h 測量下肢無創(chuàng)血壓1 次， 并進(jìn)行對照， 密切觀察末梢灌注情況。 轉(zhuǎn)出時(shí)上下肢血壓仍然相差40 mmHg。

2.2 加強(qiáng)右心功能的監(jiān)測 20%～83%的終末期心臟病患者合并有不同程度的肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力（PVR）增高[3-4]。 所以，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后連續(xù)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓非常必要。 除了通過Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管常規(guī)監(jiān)測CVP、CO、PAP 等， 由于超聲心動(dòng)圖檢查容易實(shí)施，同時(shí)沒有其他侵入性檢查所帶來風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于心臟移植術(shù)后受體心臟的評價(jià)，可提供心臟結(jié)構(gòu)和功能的多種信息， 也可以檢出多種并發(fā)癥，是心臟移植術(shù)后進(jìn)行心臟連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測的有效方法[5]。 醫(yī)生每日床邊行超聲心動(dòng)圖檢查，評估患者右心功能。 責(zé)任護(hù)士對超聲心動(dòng)圖顯示的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行解讀， 如RVDd 的變化， 觀察右心室有無繼續(xù)擴(kuò)大，記錄其數(shù)值并作為交接班內(nèi)容，以便及時(shí)觀察和掌握右心功能有無好轉(zhuǎn)。

2.3 右心功能不全的維護(hù)

2.3.1 穩(wěn)定循環(huán)， 精細(xì)化的容量管理 術(shù)后發(fā)生右心衰竭，患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，循環(huán)波動(dòng)明顯,特別在進(jìn)行翻身、 吸痰等護(hù)理操作時(shí)，ABP 可降至64/42 mmHg，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素 0.3 ug/（kg·min）靜脈泵入，增加冠脈血流；責(zé)任護(hù)士從外周靜脈通路遵醫(yī)囑推注20 mL 晶體液時(shí)， 患者CVP 從10 mmHg快速升至16 mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予控制補(bǔ)液速度（50 mL/h），謹(jǐn)慎行補(bǔ)液試驗(yàn)。 加強(qiáng)對右心功能前負(fù)荷的支持：遵醫(yī)囑予利尿劑脫水；由于患者存在低白蛋白血癥，遵醫(yī)囑予補(bǔ)充白蛋白增加血漿膠體滲透壓，適當(dāng)利尿，促進(jìn)第三間隙液體回流，減輕組織水腫；遵醫(yī)囑每小時(shí)記錄出入量，便于醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整液體目標(biāo)?；颊咝g(shù)后前3 日，每小時(shí)入量100 mL，出量150 mL，尋找合適的容量窗。 24 小時(shí)入量2 400 mL，尿量3 000 mL，引流量500 mL，出量3 500 mL，處于負(fù)平衡的容量狀態(tài)；術(shù)后第7 日，患者心率增快至132 次/分，血壓出現(xiàn)下降，重新評估患者容量狀態(tài)， 判定患者是因?yàn)檠萘坎蛔銓?dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。遂調(diào)整容量目標(biāo)：每日入量2 500 mL，出量2 000 mL，患者生命體征趨于平穩(wěn)。

2.3.2 降低壓力， 減輕右心后負(fù)荷 患者既往有主動(dòng)瓣置換術(shù)史，術(shù)前受體左心功能衰竭導(dǎo)致肺淤血。 患者由于長期左心衰竭可產(chǎn)生肺動(dòng)脈變化， 導(dǎo)致肺小血管阻力增加，而長期適應(yīng)于正常肺阻力的供心卻無法適應(yīng)突然升高的肺血管阻力[6]。 術(shù)后前3 日監(jiān)測的PAP 36～37/15～16 mmHg，PVRI 405～602 dyn·s·m2·cm5，最高至 623 dyn·s·m2·cm5。 遵醫(yī)囑經(jīng)漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈（PA）端泵入小劑量硝酸甘油 0.2 ug/（kg·min），直接降低肺動(dòng)脈壓。 按需吸痰，減少護(hù)理操作刺激同時(shí)配合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持肺動(dòng)脈壓：22～33/9～16 mmHg。 術(shù)后第 5日遵醫(yī)囑暫停硝酸甘油，未發(fā)生肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象。 術(shù)后早期，患者 PAWP 1～3 mmHg，正常值 6～12 mmHg，反映左心室的前負(fù)荷。 PAWP 過低同時(shí)反映了右心功能極差的狀態(tài)，因右心射血?jiǎng)恿ο陆碉@著，不足以將血液通過肺循環(huán)推送至左心。 術(shù)后第3 日，床邊超聲心動(dòng)圖提示RVDd 18 mm，TAPSE 8 mm，右心功能好轉(zhuǎn)明顯，PAWP 上升至 4～6 mmHg。 肺循環(huán)阻力和外周血管阻力基本正常。

2.3.3 正性肌力藥物的護(hù)理 采用定容型輸液注射泵，用50 mL 注射器將正性肌力藥物、高濃度含鉀液配制泵入。 定時(shí)抽取血?dú)夥治觯?查看患者電解質(zhì)情況，尤其是血鉀、鎂。 術(shù)后當(dāng)日患者即發(fā)生低鉀，鉀離子3.27 mmol/L，遵醫(yī)囑予高濃度含鉀液泵入。在泵鉀過程中，護(hù)士嚴(yán)密觀察心電圖的變化，同時(shí)關(guān)注患者尿量變化，患者無尿時(shí)嚴(yán)禁補(bǔ)鉀。 多種正性肌力藥物泵入時(shí)，注意觀察心率、心律、血壓的變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物濃度和劑量，以免發(fā)生心律失常。 術(shù)后第2 日，加用強(qiáng)心藥物新活素 0.01 ug/（kg·min）靜脈泵入，強(qiáng)心的同時(shí)加強(qiáng)利尿；同時(shí)加用米力農(nóng)，通過增加左室輸出量間接減輕右室后負(fù)荷[7]，增強(qiáng)心臟收縮力的同時(shí)擴(kuò)張血管，降低全身外周阻力和肺循環(huán)阻力，遵醫(yī)囑停用多巴胺改用腎上腺素， 間斷使用西地蘭靜脈注射降低心室率減少心肌氧耗； 將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物與強(qiáng)心及升壓藥物分別從不同的靜脈通路進(jìn)行泵入，防止調(diào)整劑量的原因引起循環(huán)的波動(dòng)；雙泵交替，在靜脈通路上連接2 個(gè)三通，2 個(gè)延長管， 當(dāng)1 管含有藥液的靜脈泵快要結(jié)束時(shí)，立即打開三通，啟用第2管，再關(guān)閉1 管三通。 在護(hù)理過程中，未發(fā)生因護(hù)士調(diào)整藥物劑量導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)情況。

2.3.4 呼吸道管理 由于患者術(shù)前即存在肺淤血的情況，加之使用激素患者術(shù)后更易發(fā)生肺部并發(fā)癥。 患者術(shù)后第2 日胸片提示右下肺肺部感染及肺不張，術(shù)后第6 日發(fā)生肺間質(zhì)水腫。 護(hù)理難點(diǎn)在于控制感染的情況下，實(shí)施有效的肺部護(hù)理，避免引起肺動(dòng)脈壓過高，以更好地配合右心功能的維護(hù)。 實(shí)施右心保護(hù)性機(jī)械通氣策略： 降低平臺(tái)壓， 限制呼氣末正壓（PEEP）水平、適度控制高碳酸血癥，從而降低右室負(fù)荷、預(yù)防肺源性心臟病的目的[8]。 機(jī)械通氣期間，患者設(shè)置的呼吸機(jī)模式為壓力控制模式， PEEP 3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，維持二氧化碳分壓（PCO2）35.2～49.30 mmHg。 護(hù)理中使用密閉式吸痰管，吸痰前后給予純氧預(yù)防缺氧；遵醫(yī)囑予瑞芬太尼、丙泊酚及右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，減少患者躁動(dòng)的頻次。 在患者機(jī)械通氣期間，維持疼痛觀察評分（CPOT）0～2 分，鎮(zhèn)靜評分（RASS）-2～-3 分，為右心功能恢復(fù)爭取時(shí)間；除交接班、床邊檢查外，減少或避免患者翻身及側(cè)臥位，保持患者斜坡臥位，必要時(shí)加用皮膚保護(hù)劑。 術(shù)后第4 日，拔除氣管插管后予患者高流量吸氧進(jìn)行序貫治療，設(shè)置氧濃度40%，氧流速40 L/min，SpO2100%。 指導(dǎo)患者深呼吸，教會(huì)患者使用呼吸鍛煉器，叮囑患者勿劇烈咳嗽咳痰；遵醫(yī)囑予振動(dòng)排痰儀協(xié)助患者排痰， 使用過程中觀察患者實(shí)際耐受程度；護(hù)士及時(shí)對痰液黏稠度進(jìn)行評估，必要時(shí)加強(qiáng)霧化吸入的頻次。 術(shù)后第8 日，鼓勵(lì)患者下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高心肺功能,同時(shí)預(yù)防下肢靜脈血栓（DVT）的發(fā)生。

2.4 健康教育及隨訪 在患者轉(zhuǎn)出時(shí)， 對患者進(jìn)行健康教育，為患者提供心臟移植方面的知識(shí)；指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式和良好的衛(wèi)生習(xí)慣；叮囑患者按時(shí)服用抗排異藥，告知抗排異藥物的副作用，可進(jìn)行自我觀察；及時(shí)檢測FK506 的藥物濃度，復(fù)查超聲心動(dòng)圖。 轉(zhuǎn)出后對患者進(jìn)行隨訪。 超聲心動(dòng)圖復(fù)查：右室壁增厚并節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室整體收縮功能正常，EF58%。術(shù)后心功能恢復(fù)良好，F(xiàn)K506 濃度達(dá)標(biāo)，肝腎功能正常。

3 小結(jié)

在心臟移植手術(shù)越來越常規(guī)化的趨勢下， 術(shù)后并發(fā)癥的控制直接關(guān)系患者的預(yù)后。 有研究[9]顯示，心臟移植術(shù)后早期發(fā)生嚴(yán)重右心功能不全與肺血管阻力增高呈正相關(guān)。 此例患者術(shù)后即發(fā)生了肺血管阻力增高，加之其他因素誘發(fā)了右心功能不全。 通過降低肺血管阻力， 進(jìn)而降低肺動(dòng)脈壓力及右心室的后負(fù)荷，促進(jìn)患者右心功能的恢復(fù)。

作為心臟外科ICU 護(hù)士， 心臟移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理是首要的護(hù)理工作。 術(shù)后早期加強(qiáng)病情觀察， 較早地發(fā)現(xiàn)術(shù)后右心功能不全的癥狀和體征，及時(shí)配合醫(yī)生搶救。 同時(shí)，在護(hù)理中將因常規(guī)護(hù)理操作導(dǎo)致的患者循環(huán)波動(dòng)、 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜達(dá)不到預(yù)期等情況降到最少， 注意反復(fù)考量和推敲護(hù)理工作的細(xì)節(jié)，使ICU 的護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)化、合理化。